刘冰
（哈尔滨市口腔医院黑龙江哈尔滨150010）
【摘要】目的：探讨复杂根管的预备技术处理方法。方法：对2013年1月～2015年6月收治的复杂根管预备的30颗磨牙的根管预备方法资料进行分析。结果：经治疗30颗患牙中成功24例，纵裂4例，松动拔除2例，总有效率80%。结论：对钙化根管，细小根管，C形根管的预备和充填后，保存患牙，咀嚼功能正常。
【关键词】复杂根管；预备；充填
【中图分类号】R78【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）12-0079-02
复杂根管的预备包括钙化根管、细小弯曲根管、C形根管都增加了根管治疗的难度。现对我院2013年1月～2015年6月收治的复杂根管预备的30颗患者的处理方法分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组收治的30例复杂根管治疗患者患牙30颗，均为磨牙，其中男24例，女6例，年龄22～53岁，平均年龄38岁。其中上颌9颗，下颌21颗。4个根管4例，C形根管8例，根管钙化12例，再次根管治疗6例。
1.2方法
1.2.1钙化根管寻找和确定根管口是处理钙化根管的第一个步骤，常用直头牙科尖探针和根管探针探查。探针在一定压力下能进入根管口少许，有卡住感，此时再用X线确定是否为根管口，必要时使用手术显微镜确定。大多数根管口下1～2mm处存在弯曲，应该去除颈部牙本质；若仍无法定位根管口，可用2号长圆钻或者超声工作尖进入根管口1～2mm，黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管口定位后，常用8号和10号根管锉疏通根管，先将锉尖端1mm预弯，蘸根管润滑剂如EDTA凝胶，根管锉反复逐渐锉入，每次加深1～2mm，同时用大量冲洗剂冲洗根管内的牙本质碎屑。当锉到达工作长度时可拍X线片确定[1]。通畅根管后可采用各种方法预备根管。用15％～17％浓度的EDTA封闭于根管3～7天，然后再进行根管预备。
1.2.2细小弯曲根管轻中度弯曲根管预备技术，逐步后退技术是临床上预备轻中度弯曲根管的常用技术，但在预备根尖时应使用柔韧性较好的25号以下的小号锉，否则会出现根管偏移或工作长度的丧失。逐步深入技术和根向技术是预备弯曲根管的较好方法，由于它们是先预备根管中上段再预备根尖段，可避免根管器械过早在冠部弯曲，从而降低这种弯曲对根尖部清创和成形的影响，其效果要优于逐步后退技术。
重度弯曲根管预备，临床上用平衡力法预备弯曲根管时，应避免预弯Flex－R锉并随时观察锉的完整性；弃用螺纹改变的锉，且一根Flex－R锉只用于一个根管[2]。平衡力法的技术要点是：首先Flex－R锉勿加力顺时针方向旋转90°～180°，使锉周缘嵌入根管侧壁，注意不易超过180°，以防止器械尖部过多的进入侧壁；然后逆时针方向旋转120°～360°，向下加压切削牙本质，同时保持锉在根管同一位置避免向外移动；最后顺时针方向旋转180°，向外提拉退出Flex－R锉，可见到锉周缘切削下来的牙本质碎屑。当根管弯曲度较大时，可适当减少转动角度，以免因过度旋转使器械疲劳变形。平衡力法可使80％弯曲根管的根尖扩大至40号而不改变根管走向，且不易将碎屑推出根尖孔。Flex－R锉在插入、切削和退出根管的过程中只能作转动，应避免使用锉法。抗弯曲技术适用于中度至重度弯曲根管的预备。此法与平衡力法不同，其预备要点是着重扩锉根管结构比较厚的部分，避开弯曲根管内侧薄弱的危险区，以免侧穿。镍钛根管器械与不锈钢器械相比，具有超弹性和极佳的柔韧性，在弯曲根管的预备中可减少偏移和台阶的形成。
1.2.3C形根管C形根管的探查最好在手术显微镜下进行，使用DG16根管探针仔细探查根管口位置，然后用10号或15号不锈钢K锉插入根管探查根管的形态、直径和走向。当根管口呈连续的C形时，插入根管内的诊断锉为2～4个，通常为3个；可从近中舌侧开始，逆时针方向探查，依序插入诊断锉，要特别注意在弧形半岛的C形根管内诊断锉的位置顶端处仔细探查，以防遗漏根管。每个C形牙根中根尖孔的数量可为多个，且每个根尖孔至根尖的距离不尽一致，故使用X线片技术难以准确测量根管工作长度，根管长度电测法可以提高根管长度测量的准确性[3]。C形根管的特殊形态使根管清理较为困难，尤其是“分号”形和分离形，其宽广的两翼和狭小的表面妨碍了传统预备器械对根管的清理。另外，牙根全长根管形态的变化更影响了根管的清理。Martin等主张用超声技术提高根管的清理效果，Reynolds等则认为逐步后退技术更佳。
2.结果
2.1疗效标准
成功：临床症状消失，X线片根尖区阴影消失，咀嚼功能良好。好转：临床症状消失，X线示根尖区阴影明显缩小，可正常咀嚼。失败：术后疼痛，出现松动，脱落，纵裂。
2.2治疗结果
经治疗30颗患牙中成功24例，纵裂4例，松动拔除2例，总有效率80%。
3.讨论
根管钙化在临床上较为常见，是牙髓组织对刺激如创伤、龋和牙周病等的一种反应，也可以是一种增龄性变化。随着继发性或修复性牙本质的沉积，髓腔逐渐缩小，或有髓石或弥散性钙化形成，甚至发生完全的钙化闭锁，导致根管口难以定位或根管无法疏通。X线片主要表现为根管影像不清或根管细小，髓腔完全钙化可显示为髓腔密度与牙本质密度一致。
钙化根管治疗涉及常规手用扩大器械的使用和设计、机动扩大系统的操作、拍X线片技术的改良、化学根管预备剂的辅助、放大系统和超声器械的应用等许多方面，仅依靠某一方面材料或器械的使用往往不能取得成功。必须在治疗前对根管钙化的情况有充分的了解，制订详细的治疗计划，熟悉各类根管预备技术如逐步后退、逐步深入及平衡力技术等，结合使用手术显微镜、超声器械等各种器械设备进行细致耐心的操作，才可能取得成功。
在钙化根管的治疗中，磨牙的失败率最高，这与磨牙根管的解剖结构复杂、阻塞性质等因素有关，也与下颌磨牙根管在显微镜下的可视度和清晰度次于前牙和前磨牙有关。虽然超声技术在根管治疗术方面有着突出的优点，但由于超声设备功率大，切削能力强，术者常常难以控制，易在扩锉过程中改变根管形态，拉直根管，造成根尖孔偏移等[4]。另外，对于钙化封闭的根管或重度弯曲的根管，超声锉也难以将根管预备至标准的操作长度，盲目增大功率还易在根管内形成台阶导致治疗失败。
根管治疗术中引入了超声系统。超声锉由于具有高能量的超声震荡，能有效去除根管内的钙化物。目前，超声应用于细小根管的治疗成功率已达到94.5％。根管超声技术和手术显微镜的结合使用，是处理钙化根管有效方法。在明确根管口和根管方向的前提下，用15号超声锉进入根管，选用中等输出功率，轻轻上下移动，并逐渐向根尖方向深入，直至达到要求的长度。在治疗过程中要多次拍X线片，以确保超声锉进入根管方向的正确，防止发生根管侧穿。对于根尖1／3发生钙化的患牙，在探明根管口后，应先将根管口适当扩大，或者用机用扩大器械包括长颈球钻、G钻和镍钛机动系统等先完成根管上1／3的预备，可便利钙化根管的扩通。此外，应重视治疗中的患者依从性问题，术前一定要与患者交流，使其对整个治疗有充分的了解，配合治疗。
C形根管通常有多个弯曲，敞开根管上中段有助于减小根管的弯曲度，便于根管的探查和预备。敞开根管上中段时应尽量少切削靠近纵沟侧的根管壁，以防穿孔。C形根管下段常伴有弯曲，故推荐使用镍钛器械作转动切削成形根管，避免使用大号H锉上下锉动。根管尖部应该预备到至少25号以上，以便冲洗针头能进入根管下端进行有效冲洗。对于根管预备锥度的要求是尽可能保守，能够进行垂直加压充填即可，以防根管壁穿孔的发生。研究表明，C形根管系统的近舌及远中根管可以进行常规根管预备，峡区的预备则不可超过25号，否则易发生带状穿孔。由于峡区存在大量的坏死组织和牙本质碎屑，单纯的机械预备很难清理干净，使用小号锉及大量5.25％次氯酸钠结合超声冲洗是彻底清理峡区的关键。
【参考文献】
[1]王晓仪.现代根管治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001:89-90.
[2]徐康，李明珠.两种方法在弯曲或复杂根管中的充填效果研究[J].中国临床研究，2014,?27(9):1111-1113.
[3]万阔，杜德顺，刘翠风，吴东辉.三种根管预备器械预备弯曲根管的临床研究[J].现代口腔医学杂志，2004.18(04):332-334.
[4]杨捷，胡玉柱，程君卫.超声根管预备对C形根管治疗的临床疗效观察[J].口腔医学，2009,29(2):105-106.