孙国权
哈尔滨市阿城区人民医院150300
【摘要】目的探讨腹腔镜右半结肠切除术治疗结肠恶性肿瘤的安全性和临床疗效。方法回顾分析2012年2月至2014年12月行腹腔镜辅助右半结肠切除术35例患者的临床资料和随访情况，以研究其手术的安全性，术后康复情况及肿瘤的根治性效果。结果术中未发生严重并发症和死亡病例，2例（5.7%）中转开腹，术中出血111ml，辅助切口长5.69cm，患者排气时间2.54d，总住院时间14.54d。清扫淋巴结总数14枚，其中结肠上、旁淋巴结4枚，系膜间淋巴结5枚，血管根部淋巴结3枚，手术切除标本长度20.73cm，肺部感染、术后腹水、腹腔局部积液、乳糜漏各1例，余者未见术后并发症，患者均获随访，平均41个月，2例局部复发，3例术后发生肝转移，累计生存率为76.8%。结论腹腔镜右半结肠切除术治疗右半结肠癌安全有效，符合肿瘤根治原则。
【关键词】右半结肠切除术；腹腔镜术；根治切除
腹腔镜右半结肠肿瘤因其解剖关系相对复杂、对腹腔镜下切除技术要求相对较高，故其镜下切除术发展较腹腔镜乙状结肠癌和直肠癌切除术缓慢。本文回顾性分析我科腹腔镜右半结肠切除术32例，旨在探讨腹腔镜右半结肠切除术的安全性和临床疗效。
1.资料与方法
1.1临床资料
2012年2月至2014年12月上海市微创外科临床医学中心为35例结肠癌患者行腹腔镜右半结肠切除术，其中男18例，女17例，平均66岁，70岁以上14例，患者术前均行全结肠镜检查和病理活检证实为恶性肿瘤；有腹部手术史10例，病理类型：中分化腺癌25例，高分化腺癌4例，低分化腺癌6例。
1.2治疗手术方法
通常，我们采用全身麻醉，患者取截石位，脐孔穿刺，建立气腹，并将压力维持在15毫米汞柱左右。手术过程中严格遵循肿瘤根治原则，包括整块切除，肿瘤非接触原则，血管根部结扎，肿瘤周围切除范围足够和保护切口，根治范围均要求达到第3站淋巴组织清扫。手术径路有由外到内或者由内到外两种分离方法，两者的主要区别是前者先游离结肠再分离结扎血管根部，操作相对容易，后者则是先分离结扎血管再分离肠段，更加符合肿瘤根治的不接触原则，防止操作肿瘤时导致瘤细胞随血液播散。
1.3观察指标
我们需要观察的指标有手术时间、术中出血量、术后镇痛、肠道排气时间、进半流质饮食时间、住院天数等。还可能需要考虑预防一些术后并发症，例如吻合口漏、肺部感染、尿路感染、切口感染、肠梗阻等。同时，我们还需要观察患者接受治疗之后的随访结果，并累计生存率、局部复发、远处转移情况。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0软件分析。用均数±标准差表示各计量资料，采用Kaplan-Meier法计算生存率。
2．结果
2.1手术安全性
本组32例无一例手术死亡，其中2例（1例广泛系膜淋巴结转移，乙状结肠粘连1例腹腔严重粘连）中转开腹，余33例腹腔镜手术均获成功，平均手术时间为155min，术中出血的患者有3例，感染引发术后并发症的患者有3例，经保守治疗后均好转。术后11例需注射镇痛药物止痛，术后排气时间3d，总住院天数18天。
2.2肿瘤根治性
本组清扫淋巴结总数为14（0～50）枚，其中结肠上、旁淋巴结4（0～21）枚，系膜间淋巴结5（0～18）枚，血管根部淋巴结3（0～35）枚，手术切除标本长度（20.73±7.14）。
2.3随访结果
随访8～68个月，平均41个月，3例患者均在两年内死亡，2例局部复发，3例肝转移，无切口种植转移，A、B、C、D期生存率分别为100%、93.8%、71.4%、0，各期生存率的差异有统计学意义。
2.4术后情况
术后肛门排气时间32-48h，平均64.77h。术后进流质饮食时间73h，平均6.96h。术后住院时间6-9天，平均7.73天。1例切口延迟愈合。无腹腔大出血、吻合口瘘、腹腔感染等严重并发症。
3.讨论
3.1安全性与可行性
由于腹腔镜右半结肠切除术需要分离切断的血管范围大，相对直肠、乙状结肠癌手术而言难度大，学习曲线亦相对较长，故手术者需有一定的经验，合理选择中转开腹时机及运用超声刀。腹腔镜手术作为一种先进的手术方法、康复快、疼痛轻的优点已得到广泛认可，通过比较腹腔镜手术与开腹右半结肠切除术后患者的情况，前者镇痛要求少，手术切口明显缩小，术后康复快、并发症与开腹手术相似，但发生率低。着保护措施的提高和经验的积累，现在国内外报道的切口和穿刺孔的种植率明显降低，有的与开腹手术已无明显差别。
3.2根治性及预后
腹腔镜技术用于进展期结直肠癌手术，其手术的根治性及术后生存时间是大家关心的问题。腹腔镜行根治性右半结肠切除术遵循与开放手术同样的肿瘤根治性原则，即肿瘤与周围组织的整块切除、肿瘤不接触原则、足够的切缘、彻底的淋巴结清扫。本组未发现切口种植转移。笔者认为只要严格掌握无瘤手术原则，避免肿瘤细胞直接接触切口或者戳孔，防止穿刺孔漏气，腹腔冲洗并尽早吸尽，即可明显减少切口种植转移的可能。
3.3手术概况
自从Jacob等1991年首次描述了腹腔镜下右半结肠切除术，该技术逐渐被外科医师接受，并广泛应用于结直肠良恶性疾病的治疗。根据90年代初的早期研究，腹腔镜技术为结肠切除提供了一个安全、可行的方法，同时还发现该技术可减轻术后疼痛，可使肠道功能早期恢复以及缩短住院时间。目前仍难以避免腹腔镜技术中转开腹的问题，中转开腹的常见原因有晚期肿瘤侵犯到临近的器官以及既往手术造成的肠粘连，且既往有报道中转开腹率为9%。随着术前诊断的明确以及严格掌握该技术的适应证，现今中转开腹已大大减少，本组均顺利完成腹腔镜手术，无一中转开腹。
4.结果
我们要严格遵循恶性肿瘤根治性切除的原则，腹腔镜结直肠癌手术的远期疗效可以达到开腹手术的水平。由于本组病例数较少，并且无随机对照，还需要长期随访，特别是大宗随机对照研究，以进一步论证腹腔镜右半结肠切除术的应用价值。为了明确腹腔镜右半结肠癌切除术的真实临床疗效，我们还需进行大样本多中心随机对照研究。
5.结论
本次研究采用国际国内统一标准，有利于临床疗效观察，进行对比、规范化研究。避免了临床研究标准不一，无有效的对照研究，不能定时追踪随访，以及缺乏完善的观察指标，缺乏横向对比观察的意义，不利于各种方法的对比研究。由于时间和条件限制，本次临床研究收集的病例量不是很大，加之临床患者的治疗需要，所以在课题设计时治疗组采用中药内服配合手法综合治疗的方案，仅作初步观察，方药及手法的深层作用机理和具体作用环节尚有待研究。
参考文献：
[1].蓝旭，刘雪梅，葛宝丰，等.腹腔镜右半结肠切除术生化研究[J].中国医科大学，2013；14（3）：213-215
[2].谢林，周尊谦，孙达武.腹腔镜右半结肠切除术患者氧自由基代谢的影响[J].中国中医杂志报，2012；5（2）：9