（广东科技学院财经学院，广东东莞523083）
摘要：我国新医改从2009年起至今已经九年，取得了阶段性的改革成效。新医改针对公立医院的改革重点是取消药品加成，废除以药补医制度，降低检查、化验费，同时提高诊疗费，规范服务性收费，既有效调动医生岗位工作积极性，又切实解决人民群众“看病难、看病贵”。取消药品加成、降低检查化验费，导致医院收入降低，医院发展受限，医生工作积极性受到影响。医改造成的公立医院经济损失应由财政资金予以足够的补偿。
关键词：新医改；公立医院；补偿机制；改革
基金项目：广东省2017-2018年度会计科研课题“医改背景下公立医院补偿机制改革与实践研究——以东莞市为例”（2017A42）
2009年，我国开始执行新医改，9年过去，取得了很大的成就，但同时也暴露了改革中的一系列问题。公立医院作为医改的重点对象，其补偿机制问题亟待解决。本文以东莞市A公立医院的实地调研结果为据，针对公立医院补偿机制改革提出几点建议。文章主要分为五个部分，第一部分简述我国医改主要进程；第二部分为东莞市A公立医院医改现状；第三部分分析造成上述现状的原因；第四部分对我国公立医院补偿机制改革提出几点可操作性措施；第五部分为结论。
一、我国医改主要进程
中国的医疗卫生体制改革历史可以分为四个阶段：
第一阶段为新中国成立至1977年，具有明显的计划经济阶段特征。医疗机构全部属于公有制，不以营利为目的，免征工商业税。医疗机构的重点放在对传染性疾病的预防上。其间，全国的卫生机构数量在1949年至1977年间，从3670个增加至169732个，医务人员从51万人增加至310万人，我国孕妇死亡率和婴儿死亡率极大幅度的降低，人均寿命从39岁延长至68岁，传染病得到有效控制。此阶段的改革成为发展中国家医疗卫生工作的典范，是我国医疗卫生事业改革的开端，具有十分重要的意义。
第二阶段为1978年至2005年，减少财政补助，实行医疗服务市场化，核心在于政府放权，给予医院一定的业务和收支的自主权，使得医院的活力增强，经济效益提高。但市场化的同时，也带来了一些弊端，大处方高药价、滥检查乱收费现象严重，出现了“看病难”“看病贵”，群众反映强烈。
第三阶段为2005年至2008年，为政策反思阶段。市场化不应是医改的方向。医疗卫生应当是非营利的，满足人民群众享受基本的医疗福利保障。
第四阶段为2009年至今，称之为新医改阶段。2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，医疗卫生应回归其公益属性，强化政府的责任，加大财政补助投入，为人民群众创造安全有效价格低廉的医疗卫生服务。取消药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。按投入责任结合医院绩效评价考核结果给予补助。真正解决患者看病难、看病贵的问题。本文以东莞市A医院为例，对公立医院补偿机制进行探讨。
二、东莞市A公立医院医改现状
东莞市的新医改第一轮改革从2013年10月开始，取消药品加成。第二轮改革是2016年6月开始，取消300元以上的卫生材料加成，同时提高诊金。第三轮改革从2017年7月起，全面降低检查化验费。新医改后平均每门诊人次节约13元的费用，住院每床位每天节约39元。而当前对公立医院补偿的情况为财政补助给每门诊人次为3元，给住院每床位每天补助15元。
（一）公立医院财政补助存在缺口
财政补助的资金分季度按时到账，其中百分之四十用于医院的基本支出，百分之六十用于设备的购置。但现阶段的财政补助只能够抵补取消药品加成的那部分损失，降低检查化验费和取消300元以上的卫生材料费并没有得到国家财政的补偿，而且提高诊金服务费的部分也远不足以弥补这部分损失，如一些肿瘤医院，其药品占比大，取消药品加成给医院造成的损失也大，补偿不到位，亏损巨大。
（二）医院自主性不强
医院现代化管理制度不完备，自主性不强。收费标准上级定，物价部门定，而上级主管部门和物价部门本身缺乏专业的医疗卫生知识，定价可能会低估成本。新医改文件不断发布，考核指标太多，而且多为“一刀切”，比如对卫生耗材占比的规定，二级医院为5%，三级医院为10%，而有些医院规模及业务远超了二级但尚未评定为三级医院，卫生耗材的占比会高于5%，检查者往往只是按照规定指标对医院进行评价，会导致不公现象的产生。医疗卫生之外的各种检查名目繁多，疲于应付。
（三）医患关系不平衡
患者更信任三甲医院，大病小病都往三甲医院跑，三甲医院常常人满为患，基层医院门可雀罗。实际情况是轻疾病常见病，基础医院完全可以处理得了。
（四）医务人员的价值得不到足够的体现
据实地访谈了解到，东莞市的公立医院副高级别的医师，单次诊金为14元，而若达到副高级别至少要40岁以上。如果说新医改之前，医生的收入重要的一部分来自于药品加成，那么在医改之后，这部分的损失是小幅度提高诊金弥补不了的，医生的待遇下降，医务人员的价值得不到足够的体现，工作积极性受到影响，一些资质高、技术好的医生往往被民办医院高薪挖了墙脚，公立医院的发展稳定性受到威胁。
（五）医疗人才匮乏
优秀的医务人员是决定一个医院医疗服务水平的至关重要的因素，医术精湛的专家医师是医院的招牌[2]。东莞市医疗人才相对匮乏，一方面源于东莞市本地高校没有强劲的医疗学科，另一方面，政府对医疗事业的投入及人才引进没有足够重视。被誉为“世界工厂”的东莞市，制造业集中，人口密集，为保障民生，必须扩大对医疗的投入，2017年东莞市投入30个亿建设5个公立医院，将大大提升对医疗如此的吸引力。
三、造成上述现状的原因分析
涉及宏观政策、行业环境、竞争状况、公立医院自身的体制建设等方面。
（一）民营医疗机构挤占市场
随着医疗市场准入条件的放宽，民营医院以其创新性和专攻性的特点进入医疗行业并迅速占住脚跟。民营医院有强大的资本，有经济实力引进前沿高端医疗设备，不惜血本高薪聘请名医名师，在激励机制的催发下，医务人员各尽所能，全心投入到工作中。而公立医院由国家出资举办，受政策等等因素的约束相对于民营医院要复杂得多，自主性不强，竞争力低下，导致了市场份额被民营医院分流和挤占。
（二）医疗成本增加，收入减少
新中国成立早期时，医疗卫生事业是纯属公益，医务人员工资全由政府发放，随着医改不同阶段的进行，市场化使得医务人员薪酬一定程度上实现按劳取酬多劳多得，医生收入很大一部分体现在药品加成上，大处方，多卖药多挣钱。新医改施行后，医院运营成本增加，取消药品加成和降低检查化验费导致公立医院的可支配收入减少，医疗服务费收益不足以弥补医疗成本的支出。
（三）补偿机制不完善
新医改取消药品加成，又进一步降低检查费和化验费，公立医院的补偿性收入基本上只来源于两个渠道，医疗服务费收入和国家财政补助收入。考虑到患者的负担，医疗服务费的上涨并不能过于大幅度，因而公立医院的大部分补偿应来自于国家。东莞市公立医院的统计数据表明，公立医院财政补助收入并未得到大幅度的提升，占比约为医院总收入的百分之十左右，而且政府补助并没有精确的预算，补助的金额多少很大程度上取决于当地政府的实力，长期的补偿不到位制约了公立医院的发展。
（四）绩效管理模式不完善
目前广东省公立医院绩效评价依据是《公立医院绩效评价体系》，评价的指标偏重于强调公益性，由卫生局组织的医院协会承办，用于评价医院、院长，与全省均值水平作比较。大多数公立医院内部的绩效管理不完善，对各个管理层及部门科室的责任划分不明确，多劳不多得，好坏一个样，收益平均分配机制导致了效率低下，有些医务人员为追求短期的经济流入采取非正常手段，对团体造成不良影响。
四、公立医院补偿机制改革措施
（一）国家应跟进针对公立医院的资金补偿
新医改下完善政府对公立医院补偿机制，是解决公立医院亏损、促进公立医院发展的首要措施[3]。公立医院医改目的是回归不以营利为目的的公益属性，既然是公益事业，就离不开国家的支持。目前取消药品加成、取消300元以上的卫生材料加成，同时降低检查费和化验费，政府的补偿还停留在第一轮的改革，只够抵补取消药品加成的这部分损失，抵不了检查费和化验费的损失部分。东莞市A医院2017年只取消卫生材料的加成这一项就让利400万，医疗行业比较辛苦，外科医生有时做手术能达10个小时以上，护士们经常夜班要打起精神照顾病人。政府跟进资金补偿能够使公立医院正常发展，维持医务人员的收入稳定，保证医护人员的薪资水平和生活质量，解除专家医生后顾之忧，使其能够心无旁骛地投入到以人为本救死扶伤的医疗卫生事业中。
（二）积极调整收入结构
取消药品加成，公立医院的药品甚至比零售药店的药价都要低，很多患者不再像以前一样拿着医院医生开的方子去药店拿药，而是直接在医院一条龙搞定。对于医院来说，门诊销售药品虽然多了，统一定价造成的药品销售收入锐减，利润挤压严重，因此应采取措施降低或者分流药品销售。可以采用“小门诊，大住院”的措施，将一部分常规药品销售业务分给合作的药品零售商，或者实行药房托管，将药品销售业务剥离，只开方不售药。在选择合作的药品零售商时要注意选择离医院较近、销售药品种类较全，进货容易且迅速的商家。同时，适当增加对住院患者的护理服务，通过提供更贴心更全面的护理服务来增加护理费的收取，增加医院的收入。
（三）实行跨区域药品采购
一直以来，医院向药商采购药品的价格并不透明，国库集中收付制度改革后执行的政府采购，公立医院作为事业单位的一种，只能够将需求的药品和数量报给政府采购机构，由政府采购机构委托招标代理机构进行统一招标采购，由于招标机构的非专业性，很可能出现药价虚高，增加医院的采购成本[4]。实行跨区域药品采购模式，多个医院联合采购，形成统一的采购平台，公开、公正、公平、透明、竞争性谈判交易，能够很大程度上降低药品的采购价格，节约成本。具体可以参考京津冀三地联合采购、三明跨区域联盟采购试点。
（四）推进仿制药一致性评价
电影《我不是药神》讲述的故事令人深思。影片中，治疗顽疾慢粒白血病的格列宁，原研药一瓶4万元，药效虽好但大部分病人吃不起，而仿制药只要2000元一瓶，价格远远低于进口药，但药效是一样的。仿制药省去了研发试验和推广阶段，直接把原研药的成分加以仿制。目前国际上也因这种先进的治疗顽疾药的急缺性，而在专利年限上给予酌情减少，目的是让这些药尽早以低廉的价格流入市场，治病救人，普惠人类。进入市场的仿制药，要重点关注其安全性，应建立健全仿制药一致性评价机制，将仿制药与原研药成分进行对比，临床试验药效，确保仿制药安全无害，与原研药达到近似的效果。
（五）建立健全分级诊疗制度
医院和患者存在着供需矛盾，患者更愿意去三甲医院看病，无论大病还是小病，而三甲医院数量较少。医患的供需矛盾造成大医院人满为患，基层社区医院门可罗雀。人们对基层医院缺乏信任，认为好的医生一定都在好的大医院，小医院小门诊只能看感冒发烧这种难度系数极低的病。实际情况是，很多基层医院如县医院、社区医院的医疗水平并不低，一些常见的外科手术都是可以做得了的，一般疾病并非得去省市级三甲以上的医院才行。可以采取的措施，一是建立健全分级诊疗制度，帮助解决医患的供需矛盾。采用专家会诊判断的方式，基层医院能够医治的，则就在基层医院就诊，否则就去上一级或更上一级的医院寻医就诊。实现患者向基层医院分流，促进基层医院医药资源的高效使用。二是应当组织知名专家医师轮岗到基层医院巡诊坐诊，吸引一部分患者前来就诊，展示基层医院的完善的基础设施，获得患者的信任。三是加快推进“互联网+”机制，网络约医生看病，在网络平台上挂号钟意的医生来进行诊治，医生对患者综合疾病信息进行判断和诊治，实现医疗资源的远程共享。
（六）实行按病种付费制度
按病种付费制度是指以看好病这一结果为导向来设定医疗价格，单病种支出结算，医保与医院直接对接结算。按病种付费制度的好处有两个方面：对患者来说，确定了病种就基本确定了大致花多少钱，包含了药品费用、医疗服务费用、耗材费用，患者一目了然，心里有数；对医院来说，按病种付费确定病种的同时就已经确定了其劳务所得的费用，医生工作起来更加专心专注。
（七）建立院长基金增强医院财务自主性
东莞市医疗人才缺乏，一方面由于东莞市本地高校的医疗学科不强，另一方面是由于激励政策不够，现在事业单位改革取消事业编制，医务人员不再像过去对公立医院、事业编制那么推崇了，许多有能力的医生被民营医院高薪聘请，公立医院工资不高，也没有了铁饭碗的稳定性，想要留住人才必须制定一系列的激励政策。建议设立院长基金，由医院基金委员会决定这部分资金的使用，用来奖励有特别贡献的医务人员。
（八）以满意度为考核标准
院长基金奖惩制度，涉及到如何奖惩，奖惩力度大小的问题，需要建立一个合适的考核标准，如何调动医务人员的积极性，如何打消医务人员吃大锅饭的消极态度都是考核标准的考虑因素[6]。笔者认为以各个主体的满意度为考核标准是合适的。对医院的整体评价可以从政府、上级主管部门、患者的满意度来考虑；对科室的评价可以从院长基金委员会、科室主任、患者的满意度来考虑；对医务人员的评价可以从科室主任和患者的满意度来考虑。医疗卫生事业属于服务行业，以满意度来作为绩效评价的指标是可以达到一定效果的。
五、结论
医疗卫生体制改革经过了各个阶段，由最初的纯公益属性，经历市场化，又最终去市场化，回归公益属性，貌似绕了一圈又回来。东莞市公立医院目前存在的主要问题有：政府财政补助资金不足以弥补新医改对医院造成的损失、医患关系供需不平衡、医疗人才缺乏、医务人员价值得不到足够的体现等。解决的措施是：国家应加大对医疗行业的补偿资金投入、积极调整医疗机构收入结构、推行跨区域药品采购、推进仿制药的一致性评价、建立健全分级诊疗制度、实行按病种付费制度、建立院长基金增强医院财务自主性、以满意度为考核标准等。
本文以东莞市A公立医院作为现状研究对象，通过实地调研访谈，收集了一手资料，对公立医院补偿机制改革有关措施的提出有一些借鉴意义，但所选对象范围小，研究的结果有些并不具有很强的代表性是此篇报告的不足之处，今后有机会课题组将多选研究样本做进一步的补充研究。
参考文献
[1]熊瑶,王冬,宋喜国,袁建平,黄少瑜,疏俊,谭爱忠,龙钊,翁一冰,邓婕,邹俐爱.广东省城市公立医院补偿机制存在的问题与改革建议[J].中国卫生经济,2016(10):9-12.
[2]陕西省价格协会陕西省物价局课题组,何钟,熊咏民.城市公立医院补偿机制改革研究[J].价格理论与实践.2016(10):72-77.
[3]殷潇,毛宗福,张欲晓.姚业楠.三明市公立医院补偿机制改革研究及其启示[J].中国医院管理.2018(02):4-6.
[4]祁馨仪,张琳,蒋秉梁,殷雪峰,齐新红,姚华.新医改下公立医院医用耗材成本控制体系的建立[J].中国医院管理.2018(03):40-42.
[5]方沅湘,李汉忠,马进,曹群,辛建雪.大型公立医院外科医师分层岗位量化考核模式的构建[J].中国医院管理.2018(01):45-47.