杨红梅夏炳春
（大竹县人民医院麻醉科四川达州635100）
【摘要】目的：探讨双腔支气管插管在胸腔镜手术中的临床应用和麻醉处理要点。方法：回顾性分析52例胸腔镜手术病人均采用快速诱导双腔支气管插管，双肺听诊辅以纤维支气管镜定位，静吸复合维持，连续监测各项生命体征。结果：2例单肺通气SPO2下降至82%，其余50例患者手术过程顺利，无麻醉并发症。结论：双肺听诊辅以纤维支气管镜准确定位是胸腔镜手术麻醉的关键，正确应用双腔支气管插管，术中严密监护，认真处理低氧血症等情况，可为胸腔镜手术创造良好的手术条件。
【关键词】双腔支气管插管；胸腔镜手术；临床应用
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）13-0121-02
胸腔镜手术（VATS）是近年发展起来的一种胸部微创手术，与传统的开放性手术相比，具有创伤小，失血少，术后恢复快，术后疼痛轻，术后并发症少等优点[1]，我院从2013年1月-2014年11月开展了52例胸腔镜手术，均取得了满意的临床效果。现将有关的麻醉处理情况报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组52例，男46例，女6例；年龄16～72岁，体重60～80kg；ASA分级I～II,其中肺大泡43例，肺部及纵隔肿瘤8例，贲门失迟缓症1例。左侧双腔插管40例，右侧双腔插管12例。
1.2麻醉方法
入室连续监测生命体征，静脉通道建立后静脉予以长托宁0.5mg,应用咪达唑仑3～5mg，丙泊酚1.5-2mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5ug/kg，维库溴铵0.1～0.15mg/kg快速诱导后插入F35～37的双腔支气管导管，插管深度：男29～32cm，女27～29cm，导管前端涂抹盐酸利多卡因胶浆，成功插入后用听诊法检测双肺及单肺通气情况，难以鉴别者辅用纤支镜定位。听诊确定双肺隔离良好，固定导管，翻动体位后再次听诊满意后方能手术。单肺通气时气道压力控制在28mmhg以下，不能超过双肺通气的双倍。麻醉维持应用异氟烷吸入，间断追加舒芬太尼0.2～0.3ug/kg,维库溴铵0.02～0.04mg/kg,必要时泵注丙泊酚，使用WATO-65系麻醉机间歇正压通气（IPPV）,潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12-15次/分,吸入氧浓度100%,连续监测分钟通气量MV,潮气量TV,呼吸频率RR,气道压力Paw，呼气末二氧化碳分压PetCO2,无创血压BP，心电图ECG，脉搏血氧饱和度SPO2，脉搏。手术时间0.5～3h，平均1.5h,单肺通气时间0.3～2.5h，平均1.2h。手术中需膨胀肺前先充分吸痰（尤其是患侧），手术结束亦充分吸痰后膨胀患肺，待呼吸恢复良好，患者清醒，充分吸痰后拔管。
2.结果
52例麻醉效果均满意，1次插管成功45例，成功率86.5%；2～3次插管成功5例，成功率9.6%；插入对侧2例，双肺反向隔离良好未重插；总成功率100%。实施单肺通气时有2例出现不同程度的低氧血症，SPO2降至82%，经处理后低氧血症得到纠正，SPO2恢复至95%以上。全组术中生命体征平稳，术后拔管送病房，无麻醉相关并发症。
3.讨论
VATS属于微创手术，效果明显优于传统手术，但对麻醉要求较高，围术期管理非常重要，为改善呼吸与循环状况，双腔支气管单肺通气被广泛应用于临床麻醉中[2]。
3.1双腔支气管插管优点：（1）使术侧肺与健侧肺的通气完全分隔，术侧肺萎缩是胸腔镜手术顺利的关键。（2）自发性肺不张可在胸腔镜下采用双腔管进行单肺膨胀，效果理想[3]。(3)减少纵膈摆动对循环系统的干扰，为手术创造良好的条件。
3.2双腔支气管应用体会：术前对患者进行充分评估，选择合适的DLT及平稳麻醉诱导是顺利完成双腔气管插管的前提，双肺听诊辅以FOB进行定位明显提高就位率，到位后要妥善固定导管以免搬动体位导管移位，搬动体位后需重复听诊定位后方能手术。
3.3单肺通气的呼吸管理：VATS的麻醉处理重点是单肺通气的呼吸管理。低氧血症是该手术麻醉中单肺通气时经常发生的问题[4]。
3.3.1单肺通气低氧血症主要原因是：（1）单肺通气后，通气血流比例失调，通气减少，血流相对增多，肺内分流增加，导致SPO2降低。这种变化在通气20-30分钟后最明显。由于人体存在缺氧性肺血管收缩的保护性反射，使萎缩肺自发产生血管收缩，血流减少，通气比例失调得以缓解，低氧血症得到改善，10～20分钟后SPO2即可回升。（2）侧卧及开胸后下肺受纵膈及重力影响，顺应性降低，功能残气量减少使SPO2降低。（3）患者肺功能较差，健肺代偿不足，导致肺通气及交换不足，使SPO2降低。
3.3.2单肺通气低氧血症处理：（1）首先排除机械原因，及时调整导管深度。（2）及时有效清除导管内分泌物和血液，尤其是在离断支气管前后，膨胀肺前，拔管前，呼吸阻力增加时。（3）术侧支气管导管持续吸氧（CPAP小于5mmhg,氧流量1-3L/分），增加肺氧，促进动脉氧和。（4）适当增加呼吸频率16-18次/分，降低潮气量6-8L/分，避免气道压力过高。（5）交替使用双肺通气和单肺通气，尽量缩短单肺通气时间，情况允许单肺通气超过1小时，继以5分钟的双肺通气。
总之VATS虽具有创伤小，术后恢复快的优点，但是DLA的使用和单肺通气的特殊性，对病人的循环呼吸功能干扰并不小，因此对麻醉医生提出了更高的要求，必须确保肺隔离满意，患侧充分萎陷，术野暴露充分，以利于手术操作，同时必须加强气道和围术期的管理，完善围术期的监测，才能减少乃至避免并发症的发生。
【参考文献】
[1](ReganJJ,MarkMJ,PicettiGD3rd,etal.Atechnicalreportonvideo-assistedthoracoscopyinthoracisspinalsurgeryPreliminarydescription[J].Spine,1995,20(7):831-837.
[2]（刘俊杰、赵俊主编.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998.750.）
[3]（李永录，谭敬明等双腔气管单肺通气用于胸科手术麻醉40例报告[J].右江民族医学院学报.2000，22（4）：592.）
[4]（尤新民，金熊元，鲍泽民.胸腔镜手术麻醉处理体会[J].临床麻醉学杂志，1997,13（3）：150-151.）