论文摘要
低钠血症是指血清钠≤135mmol/L。低钠血症在肝硬化腹水患者十分常见,综合国内报道肝硬化腹水并发低钠血症的发生率在50%60%,一组国外报道的发生率在30%。肝硬化腹水伴发低钠血症多没有特异性的临床表现,其症状与是否有其它并发症、低钠血症的严重程度、以及年龄、性别等因素有关,可无症状,亦可有恶心、乏力、定向力障碍、头痛、嗜睡、视力模糊,甚至精神错乱、谵妄、癫痫发作等脑病,往往与肝昏迷等相混淆。当血钠≤115mmol/L时,临床症状较明显,表现为乏力、头痛、肌肉痉挛,表情淡漠、嗜睡,精神失常、谵妄、惊厥或昏迷,甚至因低钠性脑病而呼吸心跳骤停。而肝硬化并发急性低钠综合征（ALNS）患者则大多表现为恶心、呕吐、乏力等消化道症状,重者出现定向力丧失、视力模糊、躁动、昏迷及周围循环衰竭症状。当血清钠≤135mmol/L,血浆渗透压>280mmol/L时,可能为假性低钠血症,其原因可能与高血糖,高血脂等因素有关。低钠血症分级:轻度为血钠130135mmol/L,中度为血钠125130mmol/L,重度为血钠≤125mmol/L。血管加压素（Vasopressin, VP）可调节肾脏内髓尿液的浓缩,增加集合管对水的通透性。肝硬化时VP分泌主要受非渗透性刺激,肝硬化时由于血液流变学发生改变,包括中心血容量减少,外周血管阻力和动脉血压下降,有效血容量下降,引起VP的非渗透性释放,虽然血浆渗透压下降,但这种非渗透性刺激作用大于低渗性抑制作用。目前尚无血钠与VP水平的相关性以及尿钠、血渗透压、尿渗透压与VP的相关性研究。尾加压素II （Urotensin, U-II）是迄今发现的体内最强的缩血管活性肽,其缩血管效应比内皮素强10余倍。目前仅有研究表明肝硬化患者血浆人尾加压素II （human Urotensin II, hU-II）水平明显高于健康对照组,肝硬化伴腹水者其血浆hU-II水平明显高于不伴有腹水的患者,而无血钠水平与hU-II的相关性以及尿钠、血渗透压、尿渗透压与hU-II的相关性研究。目的:本课题拟观察肝硬化患者不同程度低钠血症时腹水、肝性脑病、Child-pugh分级和肾功能状态,了解肝功能损伤与低钠血症的关系。通过低钠血症与血尿渗透压的相关性研究,寻求判断区分稀释性低钠血症与低钠性低钠血症的可能性。同时测定患者血浆VP、hU-II水平,探讨肝硬化低钠血症的发生机制,及其血浆VP、hU-II测定对低钠血症诊断的意义。方法:63例入选对象为自2006年2月2007年1月间在河北医科大学附属第二医院消化内科病房住院的肝硬化患者及功能性疾病且无水钠代谢紊乱的患者。根据血钠水平及分为6组,对照组为A组,肝硬化无腹水组为B组,肝硬化腹水血钠正常组为C组,肝硬化腹水轻度低钠血症组为D组,肝硬化腹水中度低钠血症组为E组,肝硬化腹水重度低钠血症组为F组。用酶联免疫吸附法测定血浆中hU-II和VP的含量,用日立7600-020自动分析仪测定肝肾功能和尿钠尿钾,用PM-8P全自动冰点渗透压计测定血尿渗透压,用ACL-9000血凝分析仪测定血浆凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）。结果:1低钠血症发生率:自2005年2月2006年1月间在河北医科大学附属第二医院消化内科病房住院的55例肝硬化患者中,有23例低钠血症患者,低钠血症的发生率为41.8%。2低钠血钠与临床的关系2.1低钠血钠与腹水:46例肝硬化腹水患者中,有低钠血症者23例,而9例肝硬化无腹水患者,无低钠血症发生,用四格表资料χ2检验的校正公式分析,两组间低钠血症患者的人数差异有统计学意义（P<0.05）。2.2低钠血症与Child-pugh分级:55例肝硬化患者中,用多个样本比较的Kruskal-Wallis H检验,五组间差别有统计学意义（P<0.01）。用多个样本两两比较的Nemenyi法检验,B组与E组（P<0.05）,B组与F组（P<0.01）,C组与F组（P<0.01）差别有统计学意义。结果提示不同血钠组,肝功能分级有差别。2.3低钠血症与肝性脑病:55例肝硬化患者中,五组肝性脑病的发生病例数差别有统计学意义（P<0.01）,血钠越低,肝性脑病发生人数越多;两两比较,C组与任意一组比较差别均有统计学意义（P<0.05）;F组与任意一组比较差别均有统计学意义（P<0.05）;而其他几组两两比较差别无统计学意义,考虑可能与样本数目较少有关。结果提示,血钠越低,肝性脑病的发生病例数越多。2.4低钠与肾功能:根据BUN的测定结果,分为两组,即BUN正常（≤7.1mmol/L）组和BUN异常（>7.1mmol/L）组。55例肝硬化患者中,用多个样本率的比较,五组中BUN异常的发生数的差别有统计学意义（P<0.01）,血钠越低,BUN异常的发生数越高;两两比较,F组与任意一组比较差别均有统计学意义（P<0.05）;而其他各组两两比较差别无统计学意义,考虑可能与样本数目较少有关。结果提示,血钠水平越低,肾功能BUN异常的病例数越高。3低钠与血渗透压,尿渗透压及尿-血渗透压比值:63例入选对象中,六组间血渗透压的比较差异有统计学意义（P<0.01）。两两比较中除A组、B组、C组之间差别无统计学意义外,其余均有统计学意义（P<0.05）。随着血钠的降低,血渗透压而降低。63例患者中,六组间尿渗透压比较差异有统计学意义（P<0.01）尿渗透压随着血钠的降低而降低。两两比较中,A和B、A和C、A和D、B和C、B和D、C和D之间,E和F之间差异无统计学意义（P>0.05）。尿-血渗透压比值两两比较各组间的差异无统计学意义,可能因为这个指标受多因素影响。经过相关性检验,血渗透压水平与血钠水平呈正相关（rs= 0.909, P<0.01）。尿渗透压水平与血钠水平呈正相关（rs= 0.592, P<0.01）。尿-血渗透压比值与血钠水平无相关性4 VP的测定及其与低钠的关系在A、B、C、D、E、F组VP的含量分别为（77.03±10.5）pg/ml,（133.24±19.03）pg/ml,（241.21±10.23）pg/ml,（330.81±34.91）pg/ml,（406.4±13.16）pg/ml,（452.23±15.92）pg/ml。各组间比较差异有显著性（P<0.01）。两两比较,任意两组间差别均有统计学意义（P<0.05）。血钠与VP水平呈负相关性（rs=-0.687, P<0.01）。尿钠与VP水平呈负相关性（rs=-0.899, P<0.01）。而尿钾与VP水平无相关性。血渗透压与VP呈负相关（r=-0.837, P<0.01）;尿渗透压与VP呈负相关（r=-0.462, P<0.01）。尿-血渗透压比值与VP无相关性。5 hU-II的测定及其与低钠的关系在A、B、C、D、E、F各组hU-II的含量分别为（342.73±26.54）pg/ml,（448.79±44.86）pg/ml,（546.42±14.54）pg/ml,（632.51±40.59）pg/ml , （730.81±35.21）pg/ml , （932.37±28.68）pg/ml。用单因素方差分析,各组间差异有统计学意义（P<0.01）。两两比较,各组间差异有统计学意义（P<0.05）。血钠与hU-II水平呈负相关性（rs=-0.682, P<0.01）。尿钠与hU-II水平呈负相关性（rs=-0.885, P<0.01）。而尿钾与hU-II水平无相关性。血渗透压与hU-II呈负相关（r= -0.843, P <0.01）;尿渗透压与hU- II呈负相关（r=-0.504, P<0.01）。尿-血渗透压比值与hU-II无相关性。结论:1在肝硬化患者低钠血症发生率为41.8%。2在肝硬化低钠血症与腹水、肝性脑病、肝功能状态（Child-pugh分级）和BUN有关,肝功能越差,低钠血症越明显。3低钠血症与血尿渗透压有关,血钠越低,血尿渗透压越低,两者呈正相关。但与尿-血渗透压比值无相关性,尿-血渗透压比值并不能区分区分稀释性低钠血症与低钠性低钠血症,可能与该比值在肝硬化时受多因素影响有关。4在肝硬化患者血钠水平越低,其血浆VP、hU-II水平越高,相关性检验显示血钠与VP、hU-II呈负相关。研究表明,VP、hU-II增加是造成肝硬化低钠血症的机制之一,同时又能够作为判断低钠血症的辅助指标。