徐红梅
（江苏省苏州昆山市淀山湖人民医院215345）
【关键词】PICC血栓形成护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0098-01
外周静脉置入中心静脉导管（PICC）可以解决经外周静脉输入发疱性药物引起的化学性静脉炎或渗透性损伤，对于长期禁食、需要静脉营养支持，输入刺激性、高渗性药物及肿瘤患者尤为适用，也是目前外科肿瘤患者化疗及输血的常用途径，为提高患者的生活质量，降低因化疗及刺激性药物引起的不良反应起到了积极的作用，因此在临床广为使用。虽然目前PICC置管及使用技术已经比较成熟，但是任何临床护理活动甚至是极为简单或看似微不足道的临床护理活动都带有风险。现将我院1例PICC留置过程中出现堵管情况的原因分析及护理体会报告如下。
1病例介绍
患者，女，53岁，昏迷，脑血管意外术后，需长期输液治疗，在术后行PICC置管（美国BD公司生产）。选择左侧贵要静脉，测量置管长度为41cm，成功置管。PICC输液通畅。置管第102天，冲管阻力大，接输液后液体无滴。配置0.9%NS5ml+尿激酶半支，PICC管外接三通管，一侧接尿激酶针筒，一侧接5ml空针筒，空针筒回抽至使尿激酶应负压自行流入PICC管腔内，直至管道通畅。
2堵管原因分析
2.1患者因素
2.1.1血管内皮损伤留置导管随患者的活动对血管产生刺激，导管长期置于血管中对血管内皮细胞存在机械性刺激，作为体内异物引起局部血管内膜反应性炎症。
2.1.2导管留置时间过长导管尖端与血管壁粘连，导致回抽时无回血或回血量少，以及各种导管堵塞的因素累积作用，使导管内壁沉积物逐渐增多，堵管的几率上升。
2.1.3病人由于长期卧床，血液处于高凝状态，静脉血流迟缓
2.2护理因素
2.2.1护理不当巡视不到位，病人由于任何原因产生静脉回血而没有被及时发现；输注黏度较高的液体后未及时用生理盐水冲管；封管时机、方法不正确均可增加导管堵塞率。
2.2.2血管壁损伤穿刺技术不太熟练的护士操作时，如未穿刺成功，换穿刺熟练的护士在同侧虽穿刺成功，但局部血管肯定有损伤，这就增加了血栓形成的危险因素。
2.2.3宣教不到位更增加了血栓发生的可能性。患者化疗后乏力明显，不愿活动，加上行PICC后，担心导管脱落、行动不便等因素，致置管侧肢体随意性的自主活动受限制，使其血液流动缓慢。
3护理
3.1置管的护理措施
3.1.1PICC置管人员的选择适宜由学历、资历较高、操作能力及接受能力强的护理人员，如护士长、带教老师，学习关于PICC的穿刺理论、技术，获取PICC的穿刺资格证书后方可执行此操作。
3.1.2加强宣教置管前向患者介绍PICC管的优点及注意事项，告知患者避免穿刺侧手臂负重，不宜过度活动，但可以作适度的甩臂运动，握拳、松拳运动交替。
3.1.3严格掌握PICC穿刺的适应证及禁忌证适应证：缺乏血管通道或倾向的患者；需反复输入刺激性药物，如化疗药；长期输入高渗性或黏度较高的药物，如高糖、脂肪乳、氨基酸等；应用输液泵或压力输液治疗；需反复输血或血制品的患者。禁忌证：已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者；已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者；既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者；患有严重出血性疾病的患者；血管顺应性差的患者。
3.1.4正确的封管：要保证护理行为规范，一靠法律规范，二靠自律[4]（1）输液前均用20ML生理盐水冲管。（2）每日输液后完毕后用生理盐水20ML脉压式冲管，将残余的药物全部冲入血管内。（3）长期输入高渗液体的，如脂肪乳、甘露醇等，要每4H定时冲管一次，必要时还要定时用尿激酶溶栓，肝素帽七天更换一次，肝素帽螺旋处用75%酒精棉球反复搓洗。（4）化疗期间患者带管回家者，应做好宣教，提醒患者每周回院冲管、换药、换肝素帽一次。
3.2血栓形成的预防措施主要包括：（1）首先，在置管前应做好患者的心理工作，解除患者的心理负担，使患者放松心情，防止由于患者过度紧张而使血管痉挛，造成穿刺后送管困难，为防止这一状况的发生，必要时可给予局麻下操作，减轻穿刺时给患者带来的痛苦和恐惧，增加置管的成功率。（2）护士应具有高度的责任心，严格执行无菌操作并遵守操作规程，操作时应使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。（3）在穿刺及送导管时，要使患者上肢尽量外展和身体呈90°，导管头到达患者肩部时，嘱患者将头转向穿刺侧90°，并将下颌贴近肩部，以避免误入颈静脉。而其要求护士操作时动作要轻柔，穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤，防止血栓形成。（4）加强对插管患者的巡视，提醒患者避免压迫插管侧肢体；嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理[1]。
3.3血栓形成后的护理
如果血栓形成，应立即进行血管造影或彩超检查，确诊后，与血管外科联系，可利用PICC管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管，溶栓期间要做好患者的护理工作。（1）心理护理：护士应主动与患者交流，减轻其紧张恐惧心理，并讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。（2）配置0.9%NS5ml+尿激酶半支，PICC管外接三通管，一侧接尿激酶针筒，一侧接5ml空针筒，空针筒回抽至使尿激酶应负压自行流入PICC管腔内，直至管道通畅。急性期患者绝对卧床休息7～14天，抬高患肢20°～30°，以促进血液回流，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。（3）严禁冷热敷，由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧支循环[2]（4）注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。（5）预防肺栓塞的形成。
4小结
PICC方法因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点而得到在临床日益广泛的应用，并取得显著效果。但在置管及维护等各环节和过程中，护理上稍有不足就会造成PICC堵管而增加病人的痛苦。所以通过本病例的护理，目的是为了减少PICC堵管的发生率以及血栓形成后要处理及时、护理得当的重要性，减轻病人的痛苦，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]施伟红，王红丽，郑薇薇.PICC置管术后血栓形成的预防及护理.中华现代护理学杂志，2007,4（1）：39.
[2]辛兰芬，武明.下肢深静脉血栓形成的原因及护理.中国实用护理杂志，2004,20（增刊）:73.