（上海市中山医院青浦分院十二病区201700）
【摘要】目的：探讨术后早期炎性梗阻的有效临床观察及护理措施
【关键词】腹部手术；炎性肠梗阻；观察；护理
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)18-053-02
术后早期炎症性肠梗阻(EPISBO)系指发生在腹部手术后早期(一般指术后2周左右)由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻[1]。若处理不当会引起肠瘘，短肠综合症，腹腔感染等严重并发症。现在护理人员对此病的严重性还没有深刻的认识，在此通过资料的收集来阐述本病的特点，来加强我们的专科知识，早期发现，早期治疗，提高本病的治愈率。发病特点：[2-5]
1发生在术后早期，肠蠕动曾一度恢复，部分病人己恢复饮食，大部分出现在术后2周左右。停止排气、排便与腹胀为主要症状，腹痛相对较轻无反跳痛，虽有肠梗阻症状，体征典型，但很少发生绞窄。
2腹腔内炎症指无菌性炎症，肠梗阻与炎症广泛粘连密切相关。
3腹部叩诊多为实音；听诊可闻肠鸣音减弱、稀少或消失，高调肠鸣音及气过水声；腹部X线摄片可见多个液平面,并有肠腔内积液的现象。CT扫描可以显示肠壁增厚、肠袢成团，肠腔积液、积气等现象。
术后早期炎性肠梗阻是术后肠梗阻的一种特殊表现形式，并不是所有发生在术后早期的肠梗阻都是炎性肠梗阻。治疗原则：[5-10]
一般选择非手术治疗，通过禁食，胃肠减压，营养支持，灌肠，生长抑素，适当应用激素、抗生素等的综合治疗。
术后早期肠梗阻时，肠粘连和炎症正处于较严重阶段，肠壁水肿，此时手术不仅难以确定梗阻部位，而且易致肠管损伤，造成术后出血，感染，肠瘘等并发症，加重病情，延长病程。手术治疗炎性肠梗阻时肠管高度水肿，致密粘连，甚至脑回状或冰冻状，分离肠管时将严重损伤肠管浆膜，极易形成肠瘘。而且术中难以确定梗阻部位，不得不把手术部位加大，引起出血感染等严重并发症，如果多次肠切除会导致短肠综合症，本病目前主要采取非手术治疗。多位作者撰文[8,9,10]
该病早期在全胃肠外营养的基础上联合使用生长抑素可有效抑制胃肠道激素释放，减少胃肠道消化液分泌及肠内炎性渗出，同时可减轻肠腔消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变，有利于肠壁血液循环的恢复，加速炎症的消退，减轻肠壁水肿，促进肠蠕动的恢复。
观察与护理
1心理护理
由于炎性肠梗阻常常发生在术后2周内，疾病的变化和带来的不适会使患者误认为病情恶化或认为手术不成功或失误，表现出恐惧、急躁和对医护人员的不满情绪。护士应积极疏导，做好沟通，稳定患者情绪，耐心解释原发病及手术可能产生的并发症，耐心向患者讲解本组疾病知识及治疗过程，介绍同病种成功的事例，解除其对病情的误解，减轻心理压力，同时强调本病通过非手术治疗多可以治愈，使患者以良好积极的心态配合治疗和护理。
2做好胃肠减压护理
EPII通过持续禁食、胃肠减压可吸出胃肠道积气、积液，减轻腹胀，降低肠管腔内压力，改善肠壁血循环，有利于改善局部和全身情况。因此，在此期间应保持有效的胃肠减压。①遵医嘱插入胃肠减压管并妥善固定，告知患者翻身时要注意胃管不可曲折和脱落。②记录24h引流液的量、色及性质的变化。③在留置胃管期间2次/d口腔护理，防止口腔感染和腮腺炎。④超声雾化吸入1-2次/d，减少胃管对黏膜的刺激，有助于痰液咳出。关于胃肠减压管放置时间各位专家意见是一致的，即，肠蠕动功能完全恢复后才能停止。观点不一的是胃管拔除的具体时间，有的文献报道拔除胃肠减压管前先夹闭胃管1d，如无腹胀第2天可拔除胃管，而张红霞作者认为肠蠕动恢复后予以胃管内流质鼻饲3~5d,无特殊异常方可拔除胃管,亦有的主张肠蠕动恢复后即拔胃管但12小时后先试饮水或其它流质100ml(咸味)，每2-4h一次，如腹部无异常反应逐渐过渡到半流质1-2周后再进软食。总之，作者认为具体拔管时间可根据病人的个体差异，选择不同的时机。
3腹部症状的观察和护理
①观察症状发生的时间和特征。炎性肠梗阻多发生在术后2周内，术后可有肛门排气排便，或排出少许干便，此时往往认为肠功能已经恢复，病人一旦进食即出现肠梗阻症状。②观察腹部特征变化：腹胀一般为对称性，腹部膨隆，但不是很严重，见不到肠型和蠕动波。测量腹围的大小变化，腹壁由最初的坚韧变为柔软,腹围逐渐变小，都是病情好转的表现，反之则有加重的可能。③观察呕吐特点和胃液色、量和性状：此类病人呕吐不像机械性肠梗阻病人呈反射性的剧烈呕吐，而是表现为稀少的溢出性呕吐，呕吐后腹胀有所改善。④注意肠功能恢复情况，如肛门有无排气或排便，每天听诊肠鸣音有无改变；病人主诉腹痛可采用分散病人注意力的方法来减轻腹部症状，禁用镇痛剂。如患者出现剧烈腹痛呈持续性、阵发性加重或伴有高热、脉搏加速、血压低，应警惕狭窄性肠梗阻或其他并发症的可能，及时向值班医生反映患者的病情并做好护理记录。4.促进肠蠕动功能恢复根据治疗方法及个体差异不同一般肠道功能恢复时间据文献统计一般为7~30d。如何促进肠蠕动恢复，主要有指导患者做腹部热敷或顺时针按摩；鼓励患者卧床期间床上活动肢体，协助翻身拍背，进行有效深呼吸，如无禁忌，鼓励早期下床活动，根据病人的耐受程度，逐渐加大活动量及范围；针刺双侧足三里；大承汤加减200ML保留灌肠或者用温盐水，33%硫酸镁保留灌肠；每日用39~42℃的温水足浴2~3次；解敏等报道10例术后炎性肠梗阻患者使用芒硝大蒜泥外敷脐部，治疗1~4d后，肛门开始排气、排便，但敷药期间用凡士林纱布贴在脐部皮肤上，防止皮肤刺激破损。判断EPII是否缓解应遵循以下标准：肠梗阻的症状得到缓解，病人的腹胀症状消失，恢复排气和排便，绝大多数病人在梗阻缓解后解水样便。每日胃液明显减少、变清，如肠鸣音由稀少转为活跃。
5营养支持护理
给患者实施胃肠外营养不但是一种支持手段，使病人有条件等待病情的缓解，更是一种重要的治疗措施。如不进行营养支持EPISBO的治疗效果很难保证。因患者刚开始治疗就要绝对禁食、禁水、胃肠减压，如不及时补充液体纠正水电解质平衡及营养支持，会导致机体水、电解质、酸碱平衡失调和营养不良。早期宜采用完全胃肠外营养、血蛋白低者给予白蛋白或血浆通过静脉置管输液泵24h均速输入，可迅速逆转机体的负氮平衡。消除肠壁水肿，促进肠壁血液循环和炎症消退，全肠外营养还有助于减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良，促进伤口愈合。营养支持一直要维持到病人能够正常进食后才能逐渐停用。因此，早期做好完全胃肠外营养支持护理，恢复期在饮食上指导患者正确的饮食对机体的修复有着重要意义。医嘱能进食后一定要遵照循序渐进的原则从流质、半流逐渐过渡到软饭再到正常普食，食物调节、种类以低脂、高蛋白、高维生素、高碳水化合物为主，少量多餐，禁忌辛辣食物，同时保持大便通畅。
6观察用药后反应
长期的禁食使用胃肠外营养常常使患者有不同程度的营养不良及脱水和电解质紊乱，酸碱失衡，应严密监测水电解质状况，正确记录出入量，如有异常，及时通知医生；全胃肠外营养需要留置深静脉，做好相应的护理，严格无菌操作，预防感染，空气栓塞等并发症；使用生长抑素应单独滴入，使用输液泵控制滴速，每分钟6-8滴，观察有无胃肠道反应如恶心，呕吐等。有糖尿病史的病人应同时监测血糖；使用肾上腺皮质激素者应积极的防治其副作用，如应激性溃疡出血等。准确记录引出液的量、颜色和性状，如引流液为咖啡色液体超过500ml就要注意是否出现应激性溃疡的可能，立即测量血压、脉搏变化，及时报告医师，有助于医生及时调整治疗方案。
7基础护理
由于这类病人术后不久，机体抵抗力低，容易外感风寒或引起其它并发症，因此，从护理上在做好专科护理的同时也要做好各项基础护理工作。如生命体征监测，皮肤清洁及预防压疮及坠积性肺炎发生。做好引流管的护理，保证引流通畅，并记录引流液的色质量，腹腔引流一般为洗肉水样，术后当天一般100毫升左右，以后逐渐减少，如果突然增多，颜色改变，应立即报告医生，确定有无吻合口瘘的发生。一般放置3-5天后，周围组织已包裹引流管，起不到引流的作用，同时长期放置也可能压迫肠管，变成逆行感染源，因此。只要无引流液一般就可拔除。拔除后观察引流口保持清洁干燥，如有渗出及时通知医生换药。
8出院指导
炎性肠梗阻患者消化道通畅后不等于消化道炎症己完全消退，出院后仍需注意饮食调理，李淑青撰文中提到的18例患者中有3例因出院后未控制好饮食，过早进固体食物，导致腹胀，甚至出现不全性肠梗阻症状。根据文献报道及作者总结经验，这类患者出院后如能继续进面条、软饭1~3个月更有利于消化道功能的完全康复，食物要清淡忌过饱、高营养，并适当增加活动量，保持大便通畅。
参考文献
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