论文摘要
研究背景多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）,是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群。卓于1935年Stein和Leventhal首次报道,故又称为Stein-Leventhal综合征。常见临床表现有无排卵型月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症和卵巢多囊性改变等。近年来的研究发现该疾病的功能紊乱远超出生殖轴,由于胰岛素抵抗,常发展为代谢综合征,PCOS代谢综合征的患病率高于正常人群的4-11倍。PCOS不仅对生殖内分泌功能影响,远期可增加代谢综合症、糖尿病、子宫内膜癌及心血管疾病的发病率。近年的研究认为,胰岛素抵抗是PCOS病理生理过程中的中心环节,多数PCOS患者具有胰岛素抵抗。胰岛素抵抗不仅出现在肥胖的PCOS患者中,正常体重的PCOS患者亦有胰岛素抵抗。我院名老中医李丽芸教授根据前人经验结合临床经验提出PCOS中医病机以肾虚痰湿为主,属虚实夹杂之证,研制出灵术颗粒制剂,治疗胰岛素抵抗,临床上取得较好疗效。研究目的本课题通过动物实验研究,探讨灵术颗粒对PCOS大鼠卵泡基底膜,促进卵泡发育的可能作用靶点,阐明其疗效的可能分子机制,为临床治疗PCOS胰岛素抵抗的基础研究提供实验依据,以期进一步揭示其可能的疗效机理。为中医药治疗PCOS赋予新的内涵,为灵术颗粒临床应用提供科学依据。并通过临床观察研究灵术颗粒与二甲双胍治疗PCOS胰岛素抵抗疗效的对比,研究灵术颗粒治疗PCOS胰岛素抵抗的临床疗效及安全性。研究方法本研究本课题通过应用Poresky方法制造PCO大鼠模型。采用随机对照实验的方法,分为灵术颗粒组、二甲双胍组、模型对照组及空白对照组,围绕PCOS卵泡发育及排卵障碍的主要环节,通过观察卵巢形态学、血清T、INS及糖耐量试验、卵泡基底膜厚度和其蛋白表达及颗粒细胞、卵泡内膜细胞数量等的影响等指标,以探讨灵术颗粒可能作用机制。本研究采用临床随机对照研究方法,进行临床疗效评价及安全性评价,将广东省中医院妇科2008年9月-2011年1月在门诊就诊符合纳入标准的患者随机分为治疗组（35例）和对照组（35例）,选用灵术颗粒为治疗组,二甲双胍为对照组,采用中医证候评分表,结合女性激素、血脂、血糖及胰岛素、B超等监测。将观察的数据输入SPSS17.0建立数据库并进行统计学分析。研究结果1动物实验结果：（1）空白对照组与造模成功组比较分析：造模成功组糖耐量、体重、睾酮、胰岛素均数显著高于空白对照组（P<0.05）。（2）造模成功率分析：Poresky方法造模组大鼠排卵障碍率为80.36%,大鼠死亡率11.67%,但是造模成功率仅有43.33%。（3）4组治疗后各项指标比较：4组睾酮、胰岛素均数比较,空白对照组与其余3组分别比较有显著差异（P<0.05）,其余组别比较无显著差异（P>0.05）。经药物治疗后,体重均数4组间无显著差异（P=-0.309>0.05）。治疗后,体重均数4组间无显著差异（P＞0.05）。治疗后睾酮、胰岛素均数4组比较,有差异性（P>0.05）。（4）4组治疗前后差值的比较：①体重增长值方面,空白对照组与模型对照组比较无显著差异（P=-0.511>0.05）,灵术颗粒组与二甲双胍组比较无显著差异（P=-0.905>0.05）,其余组别比较均有显著差异性（P<0.05）,灵术颗粒组与二甲双胍组体重增长值,明显低于空白对照组与模型对照组,有统计学意义。②睾酮降低幅度方面,空白对照组与模型对照组比较无显著差异（P=-0.962>0.05）,灵术颗粒组与二甲双胍组比较无显著差异（P=-1.000>0.05）,其余组别比较均有显著差异性（P<0.05）,灵术颗粒组与二甲双胍组睾酮下降幅度,均明显高于空白对照组与模型对照组,有统计学意义。③胰岛素降低幅度方面,空白对照组与模型对照组比较无显著差异（P=-0.596>0.05）,灵术颗粒组与二甲双胍组比较无显著差异（P=-1.000>-0.05）,其余组别比较均有显著差异性（P<0.05）,灵术颗粒组与二甲双胍组胰岛素下降幅度,均明显高于空白对照组与模型对照组,有统计学意义。（5）子宫湿重与总卵巢湿重的比较：①子宫湿重比较方面,空白对照组与模型对照组比较,可信区间为（-258.0085,-18.3665）,可信区间不包括0,表示在α=0.05水准有显著差异性,其他组无显著差异性,但从均数比较,模型对照组（676.68）最高,二甲双胍组（621.01）高于灵术颗粒组（567.87）,空白对照组（538.50）最低。②大鼠双侧卵巢总重量比较,表示4组组间均数比较无显著差异,根据均数比较,模型对照组高于二甲双胍组,再次为灵术颗粒组,空白对照组最低。上述数据虽无统计学意义,根据均数比较,有一定临床意义,可见治疗后模型对照组子宫湿重、总卵巢湿重明显高于其他3组,空白对照组最低。由此可见肾虚痰湿型大鼠的子宫及总卵巢湿重明显重于空白组,而二甲双胍组与灵术颗粒组对于降低其重量有一定效果。（6）大鼠卵泡基底膜3种主要蛋白表达的评级比较：采用Kruskal-WallisH检验,①Ⅳ型胶原（CollagenⅣ）蛋白表达的4组比较,以模型对照组Ⅳ型胶原表达最多,灵术颗粒组次之,空白对照组再次之,二甲双胍组表达最少。②层连接蛋白（Laminin）蛋白表达的4组比较,以模型对照组Ⅳ型层连接蛋白表达最多,灵术颗粒组与二甲双胍组效果无差异,空白对照组层连接蛋白表达最少。③串珠养蛋白聚糖蛋白（Perlecan）的表达的4组比较有显著差异,以模型对照组串珠养蛋白聚糖表达最多,灵术颗粒组与二甲双胍组效果无差异,空白对照组串珠养蛋白聚糖表达最少。（7） HitachiH—7500型透射电镜观察卵泡基底膜厚度的比较：秩和检验,P=O.261>0.05,表示4组组间均数比较无显著差异。但均数比较,模型对照组基底膜厚度（707.52nm）显著高于其他三组,而灵术颗粒组与二甲双胍组基底膜厚度接近空白对照组。（8）颗粒细胞、卵泡内膜细胞层数的比较：采用Kruskal-Wallis H检验,颗粒细胞与卵泡膜细胞计数4组比较,P>0.05,4组间均无显著差异。（9） HitachiH-7500型透射电镜观察,空白对照组、灵术颗粒组均有较多黄体细胞,提示大鼠有排卵。2临床研究结果：（1）体重指数及腰臀比：治疗组（灵术颗粒组）与对照组（二甲双胍组）在降低PCOS胰岛素抵抗患者的体重指数及腰臀比均有显著疗效,P＜0.05,提示治疗前后有差异性,有统计学意义。（2）灵术颗粒与二甲双胍可均显著降低PCOS胰岛素抵抗患者体内胰岛素水平并改善胰岛素抵抗。经配对t检验,对照组治疗后降低空腹血糖有显著差异,P＜0.05,有统计学意义。治疗组降低餐后2小时血糖、餐后2小时胰岛素及HOMA—β有显著差异,P<0.05,有统计学意义。2组均在降低空腹胰岛素及HOMA-IR有显著差异,P<0.05,有统计学意义。（3）灵术颗粒组降低TC、升高HDL-C有显著疗效,二甲双胍组降低TG、ApoB有显著疗效。均可降低LDL-C。配对t检验,治疗组治疗后TC显著低于治疗前（P=0.003<0.05）, HDL-C显著高于治疗前（P=0.021<0.05）；对照组TG治疗后显著低于治疗前（P=0.008<0.05）,治疗后ApoB显著低于治疗前（P=0.037<0.05）；2组治疗后LDL-C均显著低于治疗前（P<0.05）。2组ApoA/ApoB均无统计学意义。（4）灵术颗粒与二甲双胍均可降低PCOS胰岛素抵抗患者T水平,二甲双胍降低LH/FSH效果显著。治疗前后2组女性激素水平的均数比较配对t检验,对照组治疗后LH/FSH水平显著低于治疗前（P=0.025<0.05）；2组治疗后T均显著低于治疗前（P＜0.05）,提示治疗前后有显著差异性。在升高E2、降低LH方面,治疗组与对照组治疗前后无显著差异（P>0.05）,无统计学意义。（5）灵术颗粒与二甲双胍在提高BBT双相周期方面无显著差异。卡方检验2组治疗期间BBT双相周期数P=1.563>0.05,2组无显著差异。（6）在改善中医症候评分方面,灵术颗粒与二甲双胍均有显著效果。配对t检验,2组治疗后中医症候评分显著低于治疗前（P<0.05）提示2组均能改善PCOS患者中医症候。（7）本研究的PCOS胰岛素抵抗患者并非全部是肥胖者,非肥胖患者占所有研究对象的43.55%（27/62）；治疗组占51.61%（16/31）；对照组占35.48%（11/31）。研究结论本院名老中医李丽芸教授根据前人论述同时结合自己的临床经验提出PCOS中医病机以肾虚痰湿为主,并研究出灵术颗粒剂,全方共奏补肾化痰之功,临床疗效较佳。本研究表明灵术颗粒治疗肾虚痰湿型PCOS疗效确切,与二甲双胍组比较,PCOS大鼠在体重增长及降低大鼠睾酮、胰岛素方面无差异（P>0.05）,2组疗效相似。在降低子宫湿重、总卵巢湿重有一定临床意义。灵术颗粒与二甲双胍均可减少Ⅳ型胶原、层连接蛋白与串珠养蛋白聚糖的表达,对于改善基底膜分子筛方面有着明显作用。在Ⅳ型胶原的表达方面,二甲双胍组优于灵术颗粒组。在层连接蛋白与串珠养蛋白聚糖的表达方面,二甲双胍组与灵术颗粒组无显著差异。灵术颗粒与二甲双胍均可改善基底膜厚度,对于改善基底膜分子筛功能方面有着明显的作用。综上所述,从分子生物学方面,补肾化痰中药灵术颗粒可改善PCOS卵泡基底膜分子筛功能,调节两细胞间信息交换,维持“LH—卵泡内膜细胞轴”和“FSH—颗粒细胞轴”两轴功能平衡,为中医补肾化痰治疗PCOS赋予新的内涵,也为其临床应用提供科学依据。本研究提示灵术颗粒治疗PCOS胰岛素抵抗疗效显著,与二甲双胍相比较,在治疗该病方面既有相似,又各有所长。降低体重指数、腰臀比,改善胰岛素抵抗方面,二者均有显著疗效。2组在降低空腹胰岛素及HOMA-IR效果无差异,二甲双胍降低空腹血糖较好,灵术颗粒降低餐后2小时血糖、餐后2小时胰岛素及HOMA—β效果较好。灵术颗粒组降低TC、升高HDL-C有显著疗效,二甲双胍组降低TG、ApoB有显著疗效。二者均可降低LDL-C。二者对患者内分泌改善方面,各有千秋,灵术颗粒与二甲双胍均可降低PCOS胰岛素抵抗患者T水平,二甲双胍降低LH/FSH效果显著。降低LH方面,治疗组与对照组治疗前后无显著差异。在改善中医症候评分方面,灵术颗粒与二甲双胍均有显著效果。灵术颗粒与二甲双胍在提高BBT双相周期方面无显著差异。另在确诊PCOS时,不论胖瘦,均应排除胰岛素抵抗,以免遗漏。
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