徐素华（江苏省大丰市人民医院224100）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）31-0256-03
急性重症胰腺炎(SAP)是一种急性全身性消耗性危重病症,常常继发于胆道疾病及暴饮暴食后,引起Oddi括约肌痉挛,使胰液排出受阻和逆流,造成胰腺组织受损,常常伴有胃肠道功能紊乱及高分解代谢状态,是一种常见的伴有自身消化过程极为凶险的急腹症。因其临床表现为机体分解代谢增强、消耗增大、病程较长且需要长期禁食，营养支持是病人顺利渡过SAP急性期，维持机体主要脏器结构和功能，改善机体重症状况的重要手段。通过改善患者整体营养状况，提高免疫功能，从而减少并发症的发生，提高治愈率。
1营养支持的理论基础
重症胰腺炎病人呈高分解、高代谢状态，蛋白质分解加速、糖原异生、尿素氮生成增加，病人处于负氮平衡状态，其治疗原则之一是避免胰酶被激活、释放，使胰腺处于休息状态。高代谢增加静息能量消耗，继发感染是影响静息能量消耗变化的主要因素之一。蛋白质分解代谢增加，合成代谢减少，对糖的氧化和利用下降，存在高血糖症，多数病人需加用外源性胰岛素。重症胰腺炎代谢特点决定其需要营养支持，大量实验证明静脉输注糖、脂肪和氨基酸并不刺激胰腺分泌，是较为安全的供能物质[1]。肠内营养目前多选择经鼻肠管或空肠造瘘管营养，避免了肠内营养液经过胃、十二指肠时刺激胰腺分泌胰液，符合胰腺休息的治疗要求。
2完全肠外营养（TPN）的护理
通过深静脉导管输注各种营养液，不会引起胰酶分泌，符合胰腺休息的原则，现在仍为SAP的标准营养支持方式[2]。
2.1营养液配制
正确配置TPN液是由医生根据病情需要计算出热卡值,在层流净化室中,严格无菌操作下,将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、各种维生素、微量元素、电解质、水分等营养物质,按一定比例和配制程序配制成TPN,并灌注于3静脉营养袋中,根据患者血糖及渗透压适当补充外源性胰岛素,胰糖比例为4～8：1。配制好的TNA保存在4℃冰箱中，随用随取，保存期不得超过24小时。
2.2深静脉导管的护理
术前常规锁骨下静脉穿刺置管，利用输液泵24小时持续均匀输注，滴速一般为40-60滴／分，切忌短时间输入大量液体，以免引起低血糖休克或高血糖非酮症昏迷。每日加强锁骨下静脉导管的管理在输入TPN液过程中严格执行消毒隔离及无菌技术等操作原则,防止导管脱出及感染,防止阻塞及空气栓塞,严禁在导管内输血和采血。每周更换肝素帽1次。每日TPN输完后用NS20ml将残留在导管内的TPN液推入体内,然后将肝素稀释液(NS250ml+肝素12500μ)5～10ml封管,注意要边推肝素稀释液边退针头,防止导管内产生负压,血液回流阻塞导管,最后用卡子卡住导管。导管口及穿刺点皮肤周围每日更换敷料1次,如发现局部红肿要及时处理,予以碘酒酒精消毒,涂百多邦,必要时拔除导管。
2.3TPN并发症的观察
与导管有关的并发症：包括气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、空气栓塞、静脉血栓形成、感染性并发症（导管性败血症）、中心静脉导管拔除意外综合症等。通过每日三次常规生理盐水5ml或肝素液5ml冲注导管，严防堵管发生。当病人因反复咳嗽、憋气、呕吐等增高胸内压致血液返流发生导管堵塞时，立即用尿激酶2万u/ml稀释后反复轻轻推注和用力抽吸，使血液溶解。妥善固定好体外留置导管，防止打折，拔脱等[3]。
代谢并发症：糖代谢紊乱、脂肪代谢异常、电解质及微量元素缺乏、肝脏系统并发症等，应经常监测血糖、肝、肾功能等变化，准确记录24小时出入液量，运用输液泵控制速度，持续输注可以控制血糖、血脂变化。
3肠内营养（EN）的护理
肠内营养是经内镜或X线引导下给患者置入鼻空肠管，将营养成分注入空肠，可使胰腺刺激降到最低限或可完全忽略不计[4]。近年来，临床多用复尔凯螺旋型鼻肠管非手术状态置入，在胃动力正常时，鼻肠管进入胃中后，8—12小时内自行通过小肠，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内[5]。也有学者认为基础镇静加局麻下行空肠造瘘可以减轻经鼻肠内营养的痛苦。EN有利于恢复SAP患者肠道屏障结构和功能的完整，防止菌群移位，继发感染和并发症的发生，有助于胰腺外分泌功能休息和胰腺自身修复，同时可改善营养状况。
3.1肠内营养方法
营养管放置时间一般选择患者内环境稳定后，置管后距体外20cm处固定于脸颊，每天检查螺旋型鼻肠管头端位置，一旦营养管自行进入空肠，即开始肠内营养。
肠内营养液应选用优质蛋白质、碳水化化合物、维生素，确保每日热量供应，有要素、半要素、多聚配方饮食之分。第一天经鼻肠管缓慢滴入生理盐水或5%GNS500ml，次日可增至1000ml，如无不良反应，于第三天输入游离氨基酸等配方饮食。肠功能完全恢复后可用能全素或能全力。
3.2营养液滴注护理
输注营养液时掌握好浓度、速度及温度。开始EN后的液量、浓度及速度均要逐步过渡，最好由肠道输液泵控制滴注速度，遵循量由少到多、浓度从低到高、速度由慢到快的原则，以达到病人所需的量及浓度要求，使病人有一适应耐受过程。并注意EN液的温度维持在36℃～41℃，冬季可将与造口管相接的连接管道通过温热水瓶，以维持温度。滴入时取半卧位，防止液体返流。输注营养液前后均先滴入少量生理盐水以冲洗造瘘管，防止堵塞。营养液的温度宜保持在37–40℃为宜，防止过凉引起胃肠并发症。要特别注意避免营养液的细菌污染，因空肠内无胃酸的杀菌作用，故配制和输注中严格执行无菌技术，配制好的溶液在室温下放置不宜超过4小时，冰箱内保存不超过24小时。输液管每24小时更换一次，以防细菌污染，每日监测血糖、电解质等。
3.3EN并发症的观察与护理
腹泻、恶心、呕吐是肠内营养的常见并发症，在实施肠内营养时，严格执行无菌操作，控制好温度、速度、浓度，可以减少腹泻的发生率，滴注时取半卧位，以防止病人误吸，一旦发生误吸，应立即采取措施：①立即停止输入，吸尽胃内容物；②行气管内吸引，尽可能吸出误吸液体；③鼓励并帮助病人咳出误吸液体；④静脉输液支持，输入白蛋白以减轻水肿；⑤血气分析异常时，行人工机械呼吸；⑥应用抗生素防治肺部感染[6]。
4阶梯型营养支持
阶梯型营养支持是将SAP的营养支持过程分为4个阶段，即稳定内环境、全静脉营养、静脉营养联合早期肠内营养、完全肠内营养：①在病程急性反应期根据不同患者给予晶体液和胶体液；②72小时后，即给予全静脉营养，一般不超过1周；③在实施全静脉营养同时，做空肠喂养准备，并逐步给EN；④完全停止TPN，完全改由EN提供能量[7]。
阶梯型营养支持中将液体治疗视为营养支持第一步，除给合适液体复苏外，还要注意调节电解质及酸碱平衡，补充电解质及抗氧化性维生素。根据“胰腺休息”的原则，早期营养支持应选择TPN。此阶段虽然患者呼吸、循环，以及内环境趋于稳定，但仍处于急性生理紊乱期，过度营养会增加机体的负担，只需满足重要脏器的基本需要即可[7]。由于标准TPN中缺乏谷氨酰胺，又缺乏食物刺激，TPN超过1周时就可以导致肠粘膜萎缩，消弱了肠粘膜的功能，肠粘膜通透性增加，肠道细菌及毒素移位入血循环，从而加重病情。EN能保证患者摄入足够的蛋白质和热量，有利于肠道形态及功能的恢复，促进营养利用，防止粘膜萎缩和细菌移位，维持免疫功能，减少TPN所引起的并发症。
5阶段性营养支持
阶段性营养支持是根据病程和胃肠功能的恢复情况，在综合治疗的基础上，将营养支持分为3个阶段实施：①肠外营养（PN）阶段，患者发病后48—72小时生命体征及重要脏器功能稳定后开始行PN；②PN加肠内营养（EN）阶段，当全身状况改善，胃肠功能恢复，无胰腺继续坏死和腹腔内感染病灶时，应尽早开始肠内营养，EN制剂以低脂、无需消化即可吸收的氨基酸（要素膳）及短肽类为宜；③口服饮食营养阶段，待各项实验指标趋于正常后可过渡至口服饮食，应从低脂流质逐步过渡到普食，少量多餐，且要保证足够的热量、蛋白质、维生素和微量元素，避免进食辛辣、刺激性及生冷、易膨胀食物，忌烟酒。
阶段性营养支持及精心护理，不仅可以改善患者的营养状况，提高机体免疫能力，而且可降低并发症的发生率和病死率。
急性重症胰腺炎患者的营养支持十分重要，可以帮助患者渡过凶险期，在常规治疗的同时，个性化选择合理的营养途径，使之尽早由肠外营养过渡到肠内营养，有效抑制蛋白质分解，减少负氮平衡，防止肠粘膜萎缩，保持肠道功能，防止肠道菌群失调，改善免疫功能，减少并发症，并降低住院费用，是SAP营养治疗与护理的趋势。
参考文献
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[2]胡常红,吕农华.重急性重症胰腺炎的非手术治疗情况[J]中华全科医学杂志.2005.4（5）：289-291.
[3]张静萍,白冰,汪红等.急性重症胰腺炎TPN治疗中并发症的防护.[J]贵州医学2003.27（11）1042-1044.
[4]张红,陈昶铭、王炳元等肠内营养支持对急性重症胰腺炎病程的影响[J]现代医学卫生2005.21（13）1624-1626.
[5]姜佩芳,刘俊.螺旋型鼻肠管在急性重症胰腺炎患者肠内营养中的应用与护理[J]中华护理杂志2004.39（5）：353-355.
[6]全国高等教育自学考试指导委员会组编.外科护理学[M]第二版，上海，上海科学技术出版社2003：41.
[7]徐志华,陈平进,陈俊豪,阶梯性营养支持治疗急性重症胰腺炎22例效果观察[J]南通医学院学报2004.24（4）:461-462.