侯庆辉（黑龙江省鹤岗市人民医院口腔颌面外科154101）
【中图分类号】R782.11【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0239-02
拔除术是治疗牙源性口腔颌面部疾病或某些全身疾病的外科措施，也是某些牙病的终末治疗手段。牙拔除术作为一种外科手术，必然造成局部的损伤，并引发局部和全身反应，同时还会引起一过性菌血症。牙拔除术的准备和操作应遵循无痛、无菌、少创伤等一切外科原则。
牙拔除术的适应证是相对的。随着口腔医学的发展，先进治疗方法的出现，性能优异的治疗器具的开发，口腔治疗技术的提高，口腔微生物学和药物学的进展，口腔材料和口腔修复手段的不断改进，拔牙适应证在逐步缩小。必须强调，口腔医生的责任首先是保存牙齿，最大限度地保持其功能和美观。决定是否拔牙要极端慎重。
拔牙后的检查、处理和医嘱也是手术成功的重要环节，不可忽视。
1操作要点
1.1一般牙拔除术指的是牙体组织相对完整，牙(根)钳可以挟持或使用牙挺可以挺松后拔出的牙齿。通常一般牙拔除术可按照拔牙术的基本步骤完成。
对于Ⅲ度松动牙拔除应当注意麻醉效果可能不好，有时可补充牙周膜注射麻醉。并应注意术后出血，因为这类牙常有明显的炎症，有较多的肉芽组织，且游离的牙龈组织多创口收缩不好，应仔细刮除肉芽组织。同时拔除多个相邻松动牙时，最好相对缝合游离的牙龈。
老年患者松动牙，特别是下前牙的拔除应当注意其根尖1/3常有骨粘连，盲目大幅摇动易造成根折，增加手术难度和患者痛苦，应当小幅摇动逐步扩大牙槽窝后拔出。
对于正畸减数等比较坚固的牙拔除时，摇动的幅度要逐渐增大，不要以较快的频度摇动，要利用手感分辨牙槽骨的阻力限度和方位，向阻力小的方位牵引脱出，牵引力必须有控制，不可使用蛮力，把下颌坚固牙更要注意保护对颌牙。
1.2断根拔除术
(1)从牙槽窝取断根：断根发生后，不应紧张和着急。首先，向患者说明情况，取得患者的理解和配合。对邻近重要解剖的断根应酌情照X线片。清理牙槽窝，充分止血，调整灯光和体位。充足的照明和完善的止血是取出断根必要条件。止血后。更换器械时要先在牙槽窝内填塞棉球，避免牙槽窝被出血再次充满，延误时间。无论选择何种器械取根，都必须看清牙根与牙槽骨的界面，通常牙根的颜色白、致密、有光泽，牙槽骨疏松、色暗或发红。取根时，器械一定要从断面高的一侧插入断根与牙槽骨之间的牙周间隙，小幅旋转，循序渐进，逐步扩展。切不可顶于断面施力。对比较牢固的断根，特别是曾做过牙髓治疗的断根，其牙体组织比较脆，不要急于用力挺动，防止牙体崩裂造成断根越取越短，增加难度，一定要小幅挺动、逐渐挺松。对已松动断根可使用有尖细喙尖的止血钳或特型根钳挟持后拔出。
多根牙应当采用分根步骤，分根最好是用牙科钻。
蛾眉凿目前仍被广泛用于取根，其使用相当于牙挺的楔入，原则与牙挺相同，但更要强调握凿手的支点，以及对根骨界面的识别。随着薄而锐利的微创拔牙器械的推广和牙科动力系统的应用，锤凿方式的操作应当逐步放弃。
三角挺是下颌多根牙取根的有效工具，在下颌多根牙一个根被取出后可以使用；要点是挺尖一定要伸到牙槽窝底部，勾住牙槽中隔，旋转挺刃去除中隔，再挺出牙根。
(2)翻瓣去骨取根：翻瓣去骨法可用于任何用根钳和牙挺取根法无法拔出的牙根。对牙根粗大或弯曲、根端肥大、牙体组织脆而易碎、牙根与牙槽骨病理性粘连、根尖深在、断根距上颌窦等重要组织过近或断根已发生移位的情况均可采用。但此方法对组织创伤大，且去除牙槽骨会导致牙槽嵴变窄、变低，不利于义齿的修复，故不应滥用。
1)切口：以龈缘梯形常用。纵切口在邻牙轴角处，前牙如担心破坏龈乳头外形也可避开，缩小龈缘瓣顶的长度，只在所拔牙的近远中龈乳头之间做纵切口，但相应的去骨宽度也会缩小，必须保证黏骨膜瓣复位缝合后下方有骨支持。下颌前磨牙区切口应当考虑避开颏神经。
2)翻瓣：切开时应为黏骨膜全层，翻瓣要在骨膜下，不要造成黏膜、骨膜剥离。翻瓣尽量不要超过前庭沟底。翻瓣通常自近中纵切口处开始。骨膜分离器应凹面向骨面，以分离器的刃部插入骨面和骨膜之间推进掀起黏骨膜瓣。接近龈缘的部分可能有粘连，应仔细分离避免撕裂。
3)去骨：去骨要适量，暴露牙根断面，可以以插入牙挺挺动牙根为度，对牙槽中隔的去除也是一样要求适度。建议去骨使用牙科动力系统或微型外科动力系统。如没有条件使用动力系统，可考虑使用骨凿。使用骨凿去骨应在拟去骨区的近远中边界先分别做纵向的凿痕，可避免水平去骨时出现被去骨片沿骨纹理相邻牙扩大。水平去骨要分层进行，不可一次过多。
4)取根：当去骨暴露根断面后，拔除方法同一般拔牙术。在上颌磨牙断根拔除时，要注意与上颌窦底的位置关系，切不可使用向上推顶断根的力量。
5)关闭创口：取出牙根后，一定清理干净牙槽窝，锉平尖锐的骨尖突起，不一定完全关闭牙槽窝创口，相对拉拢即可。上颌前磨牙或磨牙断根拔除后，如出现口腔上颌窦交通，则按相应的处理原则封闭。
2容易出现的问题及防控措施
2.1牙龈撕裂主要发生于拔牙安放牙钳时，将牙龈夹入钳喙与牙之间；牙龈分离不彻底，牙与牙龈仍有连接的状况下，随牙拔出而发生牙龈撕裂；使用牙挺时动作幅度过大。牙龈撕裂是术后出血的主要原因之一，牙龈撕裂后组织内的血管破裂发生出血，而且拔牙后牙龈收缩减小创口保护血凝块的功能受到影响，导致出血不止。
牙龈撕裂的预防主要是安放牙钳时应注意有插钳的动作，分离牙龈要彻底，牙挺不能插入黏骨膜下。对撕裂的牙龈应当进行缝合。
2.2拔牙后出血可分为原发性出血和继发性出血。原发性出血为拔牙后当日，取出压迫棉卷后，牙槽窝出血未止，仍有活动性出血。表现为拔牙创有凸起的血凝块，血块与牙龈之间可看到活动性出血。但要注意部分患者因唾液中有血丝而就诊，并不是真正的拔牙后出血。继发性出血是拔牙出血当时已停止，后因创口感染等其他原因引起的出血。一般发生在拔牙后3～5天，牙槽窝内的血凝块脱落，拔牙创再次有活动性出血。
拔牙后出血常为局部因素或护理不当引起，少数为全身因素。常见的局部因素有牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折、牙槽内小血管破裂、较大知名血管(下牙槽血管、后上牙槽血管)破裂等。血块因保护不良而脱落，也会引起出血。
全身因素引起的出血应在术前对可能引起出血的疾病采取措施来预防。拔牙后彻底刮除松软的肉芽组织、复位牙槽骨、缝合撕裂的牙龈是避免术后出血的主要环节。
接诊拔牙后出血的患者后，首先要估计出血量，通常拔牙后出血量不大，如出血量较大，则要警惕全身出血性疾病。根据病史，除外全身背景引起的出血。拔牙后出血的局部处理必须在局麻下进行。麻醉起效后，首先清除血凝块，擦干净渗血后一般即可发现出血点，针对出血的原因采取搔刮肉芽组织、缝合牙龈、药物填塞等方法止血。重要的是判断出血原因和部位。
参考文献
[1]苏才琼,肖文辉.唇裂修复对单侧完全唇腭裂患者上颌形态的影响[J].暨南大学学报(自然科学与医学版).1999年04期.
[2]吴冰,唐旭炎.颌面创伤324例临床分析及救治[J].口腔医学;1997年01期.
[3]张德辉,诸葛春耕.牙源性皮瘘32例临床分析[J].北京口腔医学,2001年02期.