（河南医学高等专科学校外科学教研室；451191）
【摘要】目的：探讨手术介入治疗时机对重症急性胰腺炎(SAP)的影响着。方法：收集2011年6月至2013年6月期间我院普外科收治的SAP患者136例，根据起病时间至手术的时间将患者分为A组(<3d)16例,B组(4d～7d)12例,C组(8～30d)50例,D组（＞30d）58例。比较四组患者的再手术率及死亡率情况。结果：A组再手术率、死亡率最低，B组再手术率、死亡率最高，再手术率、死亡率由低到高依次为A组[(3.1%)、(0)]＜D组[(24.1)、(5.2)]＜C组[(60.0)、(24.0)]＜B组[(83.3)、(41.7)](P＜0.05)。结论：SAP的手术治疗在患者全身状况较佳情况下尽早(起病后3d内)手术能减少再次手术风险，降低死亡率，而对于机体状况较差者可积极给予器官支持，控制病情，选择适当时机进行手术，以尽可能降低再次手术率和死亡率。
【关键词】手术时机;重症急性胰腺炎;预后；
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）15-0525-02
重症急性胰腺炎(severacutepancreatitis,SAP）是普外科常见的腹部急重症，其发病急剧、并发症多、病死率高。目前对重症急性胰腺炎的治疗主要包括手术治疗和非手术治疗。非手术治疗作为SAP的基础治疗，手术治疗对SAP治疗发挥着重要作用，尤其是在充分液体复苏和器官功能维护后，而病情在加重、病因持续存在、感染或出血或消化道瘘等并发症的情况下，更需手术治疗。手术可去除SAP的诱因，清除坏死感染组织、炎性因子入血而引起的级联反应，进而改善患者预后，但不恰当的手术时机及方式可加重已紊乱的内环境及虚弱的脏器的衰竭[1]。
1对象与方法
1.1研究对象收集2011年6月至2013年6月期间我院普外科收治的SAP患者136例，患者主要临床表现为持续中上腹痛及腰背放射痛、伴有不同程度的恶心、呕吐等症状，均价影像学、生化检查确诊。诊断参照2006年胰腺炎诊治指南[2]。根据发病后至手术的时间进行分组，分为A组(<3d),B组(4d～7d),C组(8～30d),D组（＞30d）。A组16例，其中男10例，女6例；年龄21～81岁（49.1±11.3）岁；APACHEII评分（14.6±4.2）分；。B组12例,其中男8例，女4例；年龄21～81岁（49.5±11.1）岁；APACHEII评分（14.2±4.0）分；。C组50例,其中男35例，女15例；年龄22～80岁（49.8±10.8）岁；APACHEII评分（14.2±4.0）分；病因：胆源性25例，高脂血症性3例，妊娠性2例，外伤性3例，不明原因17例；D组58例其中男39例，女19例；年龄23～84岁（49.9±11.8）岁；APACHEII评分（14.8±4.7）分。
1.2手术方法于肋缘下行倒V切口，对胆源性因素排除困难者先行胆囊造影，对胆道解剖佳者行胆囊切除联合胆总管切开引流；随后切口胃结肠韧带，充分显露胰腺，有坏死胰腺行胰包膜切开减压术，清除坏死感染组织，探查胰外病变情况，对出血者，找出出血病灶，行缝扎出血部位止血；对有结肠后及骼窝坏死者，暴露结肠旁沟，游离结肠肝区及脾区；对有消化道瘘者，则行近端消化道造口术；对伴ACS者，尽量减少创伤，主要采用腹腔减压及后腹膜减压术，尽量保留胰腺组织，留置引流管引流，常规行胆囊造瘘，建立空肠营养途径。
1.3观察项目比较各组的治愈情况及再手术、死亡情况。
1.4统计学分析计数资料用率表示，采用x2检验，以α=0.05为检验水准，采用SPSS19.0版本软件。
2结果
136例患者共接受215次手术，每位患者手术次数为1～4次(1.9±0.5)次。再手术患者59例，总再手术率为43.4%(59/136)，总死亡率为13.2%(18/136)。
四组患者再手术、死亡率比较情况：A组再手术率、死亡率最低，B组再手术率、死亡率最高，再手术率、死亡率由低到高依次为A组＜D组＜C组＜B组(P＜0.05)，
SAP有两个死亡高峰期，在这两个时期进行手术介入具有双向作用，在患者机体状况较好情况下，可有效降低死亡率，但在机体状况较差情况下，手术介入科增加死亡率。SAP第一个死亡高峰发生于起病l周内，死亡率高达50%以上[4]。此时期主要表现为微循环障碍、多脏器功能障碍(Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)，患者全身处于全身炎症反应综合征(Systemicinflammatory?responsesyndrome,SIRS)状态，手术创伤及麻醉可使病情恶化，增加死亡率[5]。因此，对此阶段病人可通过加强重症监护及器官支持，保持患者体内内环境稳定，经鼻留置导管给予肠内营养。。本研究结果显示，在起病后3d内手术介入，再手术率、死亡率均极低，而在起病3d至1周及起病1周后至4周再次手术率较高，死亡率也较高，30d后手术的患者往往已渡过了危险期，机体状况较好，手术介入风险较小，因此死亡率相对较低。
从本研究结果看，B组、C组再手术率、死亡率较高的原因是患者处于两个死亡高峰期，这与患者就诊和转诊等因素延误所致。B组由于对病因处理剂液体复苏均延迟，致使患者出现了SIRS及ACS,机体状况对手术耐受较差；C组患者机体出现感染无法控制，影响脏器功能而产生MODS，或坏死组织尚未形成成熟的脓肿壁，手术介入易引起出血及损失周围脏器，从而增加了再手术率及死亡率。
综上所述，SAP的手术治疗在患者全身状况较佳情况下尽早(起病后3d内)手术能减少再次手术风险，降低死亡率，而对于机体状况较差者可积极给予器官支持，控制病情，选择适当时机进行手术，以尽可能降低再次手术率和死亡率。
参考文献
1黄丽彬,唐承薇,谢咏梅.?暴发性胰腺炎的临床特点及其预后相关因素分析[J].中华内科杂志,2005,(1):9-12.
2中华医学会外科分会胰腺外科学组.?重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,(11):727-729.
3张圣道,雷若庆.?国际胰腺病学会《急性胰腺炎外科处理指南》介绍及相关讨论[J].肝胆胰外科杂志,2003,(02):133.
4雷若庆,吴旭波,田锐.?暴发性急性胰腺炎的外科治疗策略探讨[J].外科理论与实践,2005,(10):56-60.
5刘海宁.72例胆源性急性胰腺炎手术治疗的临床分析[J].中外医疗,2011,22(6):56-57.