林淑琼1李连生2
1.福建省莆田市涵江区中医院妇产科3511112.福建省莆田市仁德医院妇产科351100
【摘要】目的对中西医结合非手术治疗女性压力性尿失禁进行的临床观察的分析。方法选择42例轻、中度女性压力性尿失禁患者，随机分为A组、B组进行治疗。A组23例给予盐酸度洛西汀加盆底肌训练及中药辩证论治治疗；B组19例患者采用盐酸米多君加盆底肌训练及中药辩证论治。对绝经后患者，均阴道局部雌激素治疗。结果治疗3个月，A组症状消失6例，改善率13例，无效4例，总有效率83%；B组症状消失率5例，改善率9例，无效5例，总有效率74%。结论应用中西医结合药物治疗女性压力性尿失禁是有效，在基层医院是可以应用。
【关键词】女性压力性尿失禁；轻中度；盐酸度洛西汀、盐酸米多君；盆底肌训练；中医辩证论治。
压力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出。根据2011年中华医学会妇产科学分会盆底学组统计，中国成年女性SUI患病率高达18．9%⑴。是近年妇科、泌尿科常见疾病。本文作者2013～2014采用中西医结合非手术治疗女性压力性尿失禁，有目的地选择42例轻、中度患者进行临床观察的分析。现报告如下：
⒈资料与方法
⒈1一般资料
2013年3月～2014年11月，从就诊的“压力性尿失禁”患者中，选择42例无心肺并发症的女性SUI患者。年龄35～76岁，平均52岁，其中绝经前26例，绝经后16例。所有患者压力试验和指压试验阳性，尿常规和尿培养检查正常，膀胱容量和残余尿量正常，神经检查正常，盆腔B超检查正常，患者均有妊娠分娩史。
根据2011年中华医学会妇产科学分会盆底学组“女性压力性尿失禁诊断和治疗指南”（试行）中的临床症状主观分度，采用Ingelman－Sundberg分度法：轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需使用尿垫；中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常生活时，需要使用尿垫；重度：轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁。及客观检查标准：采用尿垫试验，推荐1h尿垫试验。1h≥2g为阳性。轻中度：2g≤1h漏尿量＜10g；重度：10g≤1h漏尿量＜50g；极重度：1h漏尿量≥50g⑴。
42例患者都有阴道分娩史，其中轻度12例，均为产后＜5年＞1年，停止哺乳的患者；中度30例，均有产后＞5年史患者，其中16例为绝经后患者。
表1轻、中度压力性尿失禁患者基本情况
总例数妊娠史轻度中度
绝经前26261214
绝经后1616016
⒈2治疗方法
对42例轻、中度SUI患者随机分为A组（度洛西汀组）、B组（米多君组）进行中西医结合治疗。
1．2．1：A组：盐酸度洛西汀⑵，每次40㎎，每日2次，治疗12周。根据文献资料，服用度洛西汀副反应是恶心、头痛、失眠、便秘、口干、疲劳和头晕等，最常见是恶心，一般呈一过性而非进行性。本文中有5例患者服药后1～3天出现较严重的恶心、呕吐症状，采用肌注安定10㎎及理气和中，燥湿化痰“二陈汤加减”（半夏、橘红各15g、白茯苓10g、甘草5g、生姜七片、乌梅一个，水煎温服，）均好转坚持服药。同时在治疗开始时进行盆底肌训练（PFMT），并结合中药处方“补中益气汤合缩泉丸加减”，每日1剂，共2周后，改服“补中益气丸”至疗程结束。治疗期间每月复查肝肾功能、每周复查血尿常规、心电图，每天测血压一次。
1．2．2：B组：盐酸米多君⑴，每次2．5㎎，每日3次，治疗4周。疗程完成后复查肝肾功能、每周复查血尿常规、心电图，每日测坐位、卧位血压各一次。本组6例出现轻度的头痛、头皮发麻及血压升高反应，未经处理自行好转，坚持服药至疗程完成。盆底肌训练、中药治疗方法同A组。
1．2．3：雌三醇乳膏，⑴用于绝经后16例患者，其中A组9例，B组7例。每次用药0．5g（含雌三醇0．5㎎）卧床后涂抹阴道壁，每周二次，15次为1疗程，根据尿失禁程度进行1～2个疗程。用药前及用药后查雌激素，都呈雌激素值偏低。
1．2．4：盆底肌训练（PFMT）又称Kegel运动⑴：持续收缩盆底肌（即缩肛运动）不少于3s，松弛休息2～6s，连续做15～30min；或每天做100～150次。持续3个月或更长。
1．2．5：中医辩证治疗：主方为补中益气汤合缩泉丸加减，方用：黄芪60g、西洋参（另煎）10g、益智仁25g、乌药15g、山药15g、柴胡15g、升麻8g、当归12g、陈皮10g、桑螵蛸10g、覆盆子15g、金樱子15g、补骨脂15g、炙甘草10g、白术15g。偏肾虚加大益智仁、山药用量，肾阳虚加鹿角胶（鹿茸、）吐丝子、桂支、制附子等；肾阴虚加枸杞子、龟版、熟地黄、女贞子、默旱莲、知母、黄柏；偏气虚加大黄芪（120g）、西洋参（18～20g）；气虚下陷加荔枝核、橘核、生龙骨、生牡蛎等。日一剂，用凉水将上药浸泡20min后水煎2次取汁300ml，分2～3次口服。服2周后，改口服“补中益气丸”至疗程结束。
⒈3疗效判断方法
治疗后1个月与3个月回诊或上门回访。①治愈：咳嗽等腹压增高情况下无漏尿；②改善：咳嗽等腹压增高情况下有漏尿，1h尿垫试验漏尿量较治疗前减少≥50%；③无效：咳嗽等腹压增高情况下有漏尿，1h尿垫试验漏尿量较治疗前减少＜50%。
⒉结果
A组23例治疗上给予“盐酸度洛西汀”加盆底肌训练（PFMT）又称Kegel运动治愈6例，改善13例，总有效率83%；B组19例患者采用“盐酸米多君”加盆底肌训练及中药辩证论治，治疗1个月后治愈5例，改善9例，无效5例，总有效率74%。两组相比较，A组总有效率优于B组，但差异无显著性（P＞0．05）。
表⒉中西医结合非手术治疗疗效评价
总例数轻度（例）中度（例）治愈（例）有效（例）无效（例）总有效率
A组23617613483%
B组1961359574%
合计42123011229＊
＊A组总有效率优于B组，但差异无显著性（P＞0．05）。
⒊讨论
尿失禁是影响女性生活质量的常见病，据统计，全球患病率接近50%，我国人群的患病率与此相当，其中一半为压力性尿失禁。由于社会经济和文化教育等因素，加之女性对排尿异常羞于启齿，导致女性压力性尿失禁就诊率低，长期以来不为医患双方所重视。随着我国国民经济的快速增长及人民生活水平的迅速提高，女性压力性尿失禁所带来的诸多健康和社会问题正逐渐受到重视⑶。
压力性尿失禁，90%以上为解剖型压力性尿失禁，为盆底组织松弛引起，主要原因有妊娠与阴道分娩损伤、绝经后雌激素水平降低等。最为广泛接受的压力传导理论认为压力性尿失禁的病因在于盆底支持结构缺损而使膀胱颈／近端尿道脱出于盆底外。不足10%的患者为尿道内括约肌障碍型，为先天发育异常所致⑹。
压力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）主要治疗方法有两种，一种为非手术治疗；一种是手术治疗。手术治疗的主要适应症包括：①非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。②中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。③生活质量要求较高的患者。④伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，同时存在压力性尿失禁时⑶。
ICI和英国国家卫生和临床优选研究所（NICE）建议对尿失禁患者首先应进行非手术治疗，尤其是轻、中度SUI度患者。非手术治疗也可用于手术前后的辅助治疗。非手术治疗具有并发症少，风险小的的特点，尤其适合于老年患者，可减轻患者的尿失禁症状⑴。
非手术治疗包括：①控制体重（高度推荐）；②盆底肌训练（高度推荐）；③生物反馈（推荐）；④生活方式的调节（可选）；⑤电刺激治疗（可选）；⑥磁刺激治疗（可选）⑶。
a－受体主要分布在膀胱颈和后尿道，a－受体激动兴奋可引起膀胱颈部及后尿道平滑肌收缩，可使尿道压及尿道闭合压均增加。“米多君”是a1肾上腺素受体强效选择性兴奋药，该药耐受性较好，不良反应少，且在减量后可很快消失。我们从2013年后开始使用本药，发现其改善压力性尿失禁症状比传统a肾上腺素能激动剂效果好⑷。结合局部使用雌激素和/或盆底肌训练可获得较好的疗效⑴。19例患者用药期间，有6例患者出现轻微的头痛、头皮发麻及卧位血压轻度升高，无特殊处理自行好转，无严重的并发症发生。都坚持用药4周，而且其中14例患者服药2～6天后尿失禁症状不同程度好转，比“盐酸度洛西汀”显效快。但因“2011年SUI诊断和治疗指南”中指出：“因副作用较大不建议长期使用”。本组患者只进行4周的用药。为了提高疗效，本组患者口服“米多君”时就结合中药（补中益气汤合缩泉丸加减）治疗，在疗程结束后继续服用“补中益气丸”至3个月。
2004年8月，度洛西汀在欧盟获准治疗≥18岁妇女的中至重度压力性尿失禁。对总计包括10个国家2000多例受试者进行的10项研究结果证实显示治疗“SUI”具有良好的疗效和耐受性，能为“SUI”治疗提供一种新的临床选择⑵。“度洛西汀”主要作用于骶髓的Onuf核团，阻断5－羟色胺及去甲肾上腺素的再摄取，升高二者的局部浓度，兴奋此处的生殖神经元，进而提高尿道括约肌的收缩力，增加尿道关闭压，减少漏尿⑶。我们从2013年使用“度洛西汀”治疗“SUI”，一般多在2～4周内起效，可改善压力性尿失禁症状，结合盆底肌训练及中药治疗可获得更好的疗效。且副反应比“米多君”（血压升高、恶心、口干、便秘、心悸、头痛、肢端发冷，严重可发作脑中风）轻。“度洛西汀”主要副反应是恶心、呕吐较常见，都呈一过性发作。我们结合中药“二陈汤”加减治疗，可减轻“度洛西汀”的副反应，提高患者用药的依从性。
雌激素有刺激尿道上皮生长；增加尿道黏膜静脉丛血供；影响膀胱尿道旁结缔组织的功能；增加支持盆底结构肌肉的张力；增加a肾上腺素受体的数量和敏感性，提高a肾上腺素受体激动剂的治疗效果。但长期应用增加子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌和心血管病的风险。且有资料表明口服雌激素不能减少尿失禁，并有诱发和加重尿失禁的风险⑷。故对绝经后妇女采用阴道局部雌激素治疗，以期达到缓解部分绝经后SUI症状及下尿路症状的目的⑴。
盆底肌训练⑷通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌张力，增加尿道阻力、恢复盆底肌功能，达到预防和治疗尿失禁的目的。
中医虽无“女性压力性尿失禁”病名，但与中医描述的“小便失禁”、“尿溺”相似。病机同中医所言的肾与膀胱有关，以肾司二便，膀胱主约束，如果肾气虚弱或膀胱不约，都可导致本病。中医多采用补益肾气，提升中气为主，方用“补中益气汤合缩泉丸”加减，临床上确可改善尿失禁症状⑸。现代药理研究证实，“补中益气汤”具有广泛的药理作用，可以提高人体的运动耐力及神经肌肉协调能力，提高肌肉组织中的多巴胺、去甲肾上腺素水平，抗疲劳、抗衰老等功能。“缩泉丸”具有补肾缩尿功效，用于小便频数，主要药理作用有抗利尿作用。符合“女性压力性尿失禁”病理生理机制。
⒋结论
近年“女性压力性尿失禁”的就诊率明显增加，根据文献报道30～60%的患者经非手术治疗能改善症状，并治愈轻度的压力性尿失禁。产后进行Kegel锻炼对产后尿失禁的妇女有所帮助⑹。本文通过42例非手术治疗女性压力性尿失禁的临床观察分析，应用中西医结合治疗女性压力性尿失禁是有效，且相对安全，值得在基层医院应用。
【参考文献】
⑴中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组?女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（试行）?《中华妇产科杂志》2011年第46卷第10期第796－798。
⑵马培奇?盐酸度洛西汀临床应用研究进展?《上海医药》2009年第30卷第6期第254－256。
⑶那彦群?《2014年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》?1版?北京?人民卫生出版社，2013：340～361
⑷马乐朱兰?妇科泌尿学?1版?北京?科学出版社?2009：235～318
⑸南京中医学院内科教研组?简明中医内科学?1版?上海?上海科学技术出版社，1959：376～379
⑹谢幸?苟文丽?高校教材?妇产科学?8版?北京?人民卫生出版社，2013：290～292
（作者简介：林淑琼，女，1975年6月13日出生，最高学历：本科，职务：科室副主任，职称：主治医师.）