重症高血压性脑出血术后呼吸道的护理要点及对策
吕德艳(绥化市第一医院黑龙江绥化152000)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)12-0150-02
【关键词】重症高血压性脑出血呼吸道护理要点对策
重症高血压性脑出血术后积极做好呼吸道的护理是预防控制肺部感染，促进病情好转，减少脑组织不可逆损害，降低病死率，提高病人生活质量的关键环节，是护理工作十分艰巨而重要的工作。现就我院近4年收治的重症高血压性脑出血病例进行回顾性研究分析，提出了呼吸道的护理要点及对策，现将体会报告如下:
1临床资料
本组2例，其中男性39例，女性28例；年龄最大82岁，最小39岁，平均年龄64岁。以上病例均有高血压病史5年以上，均在生活中突然发病，其中右基底节出血14例，内囊出血11例，左基底节脑出血9例，，脑室出血6例，左颞顶脑出血6例，左侧丘脑出血4例，右侧丘脑出血4例，还有右枕叶出血及小脑出血等8例。病程1-3个月。出血后行去骨瓣减压，血肿清除的28例；行颅骨钻孔引流，及微创针穿刺术34例。术后均有不同程度肺部感染，经抗生素及积极的呼吸道护理好转53例，呼吸及多器官功能衰竭死亡9例，90%的病人做了气管切开术。
2实施方法2.1肺部感染的防治肺部感染最常见的致病菌是真菌，真菌所致的肺部感染占40%，是由于长时间大剂量的使用广谱抗生素所致，另外，常见致病菌还有金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌等。
2.2注意病室消毒、清洁工作室内每天紫外线消毒两次，时间选在治疗工作相对较少的早7时及晚7时，每次30分钟杀灭空气中的细菌；房间每天至少通风两次，每次1小时，减少空气中的菌落，破坏细菌生长的环境，一切床上用物均保持清洁干燥，如被血液、引流液、呕吐物、痰液、大小便污染，随时更换，减少陪人，限制探视；桌、椅、柜、地面每天用1：300的次氯酸纳擦洗，减少室内的细菌含量。
2.3胸部物理治疗Q2h翻身更换体位，叩背，男病人也可叩胸部两侧，每次5-10分钟；护理人员五指并拢呈杯状，自下而上，自边缘到中央叩拍病人的胸背部，借助重力和震动的力量，促使痰液由细支气管流入大气道，便于咳出或吸出。昏迷病人应以侧卧位为主，以防舌后坠及呕吐物误吸，引起窒息及吸入性肺炎。
2.4严格无菌操作吸痰用物每24小时更换一次，每条吸痰管只使用一次，吸痰机的床边瓶，每日消毒更换，内装1：200的次氯酸纳溶液，储液瓶每班倾倒，更换消毒液，正确留取痰标本，每周进行痰培养一次。气管切开每天换药，局部用75%酒精货%碘伏消毒，每天至少一次，痰液多、污染快时随时更换。喉管口用无菌生理盐水纱布覆盖，纱布随时保持湿润，痰液污染及时更换。喉管口由于经常会有痰痂附着，每天用75%的酒精棉签擦洗两次，认真做好口腔护理。
2.5营养支持如果病人消化能力良好，无腹泻，无返流，一般以胃肠内营养为主，目前临床常用的营养剂种类繁多，我们经过临床使用和观察认为，吸收良好，无腹泻，病人服后营养状况良好的营养剂是“能全力”。每天500ml胃管滴入Bid，再配合一次200ml的果汁，一次米汤即可。当然根据病人不同年龄、性别、体质适当加减进食量。注意鼻饲时抬高床头30-40度，防止食物返流，引起窒息及吸入性肺炎。
2.6勤吸痰
2.6.1吸痰时应注意以下几点（1）深度：要超过喉管或气管插管长度，避免痰痂柱形成阻塞管腔，痰阻影响通气功能，易导致细菌侵入，使肺部感染率增加。而且一定的深度可刺激病人咳嗽将肺深部的痰液咳到支气管、主气管及喉部便于吸出。（2）气道湿化：气管切开或气管插管口处不断大量丧失。应采取以下措施：a将化痰消炎的药液直接滴入人工气道内，每2小时一次，每次1-2ml，滴药时刺激呼吸道黏膜病人会剧烈咳嗽，一些痰液从喉管口喷出，为避免痰液四溅，可让患者家属事先拿好生理盐水纱布准备，药液滴完后立即覆盖喉管或插管口。b雾化吸入，每天3-4次，每次15-20分钟，雾化液中除加入庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松外，还可用沐舒坦、氨茶碱、喘乐宁、安喘乐等，可起到抗炎、化痰、平喘的作用，可有效控制呼吸道的感染。C吸痰顺序：由于喉管或气管插管是生命支持的通道及呼吸道黏膜受到刺激时痰液从下向上涌动的原理，一般先吸净喉管或气管插管内的痰液再吸口腔、鼻腔。
2.6.2吸痰是一项技术性较强的护理操作，如操作不当会有以下并发症发生
（1）损伤呼吸道黏膜：表现为鲜红色的血性痰。其主要原因就是：a吸痰压力过高；b吸痰时间过长；c吸痰动作粗暴；d房间湿度太低，空气干燥；e气道湿化不够，呼吸道黏膜干燥。
应采取预防措施a首先要选择材料柔软的吸痰管，管径的粗细要适当，成人吸痰的压力是0.039-0.053mpa，具体每个病人的压力要根据病人的年龄、体质来确定，对于年老体弱的病人一般不超过0.045mpa。b注意吸痰管插入时要折起，阻断负压，每次吸痰时间少于15秒。c插入吸痰管的动作要轻柔，吸痰时要由
下至上旋转式向上提出。d保持房间足够的湿度，一般50%-60%，可采取地面撒水的方法增加室内湿度。e增加气管内滴药的次数和雾化的次数。
（2）缺氧：由于一次吸痰时间过长，使气道长时间处于负压状态，影响了肺的通气和换气，加重了缺氧。
预防措施a吸痰前后给予高流量氧吸入；b每次吸痰是少于15秒；c如果痰液多，难吸净，就要每吸痰两次，吸高流量氧15秒，吸痰结束后5分钟再改为低流量吸氧，一般每次吸痰不超过4次，避免损坏呼吸道黏膜，特殊情况除外；d持续低流量吸氧；脑出血病人予持续低流量吸氧以降低脑组织的基础代谢，减少耗氧量，以保护脑细胞功能，防止脑细胞变性坏死。氧流量为2-3升/分，避免流量过高，长时间高流量吸氧会造成氧中毒。
3结果
针对重症颅脑损伤病人呼吸道的护理采取了以上方法后使我们收治的该类病人肺部感染的发生率下降了12%，肺部感染持续的时间平均减少了5-7天，减少了脑细胞的进一步损害，为脑细胞功能的恢复争取了最佳的时间，从而降低了死亡率、伤残率，极大地提高了病人的生活质量。
4讨论
高血压性脑出血长发生在45-65岁，是脑血管病中致死率和伤残率最高的一种，总病死率大于520%，因高血压性脑出血患者多为老年人，常伴有全身其他脏器疾患，术后不仅使原有疾病加重，而且易并发各种严重的并发症，直接影响术后疗效和患者的生存质量，因此，及时预防和处理好各种并发症可以提高疗效，改善预后。肺部感染是高血压性脑出血最常见的并发症，一旦发生，将加重脑缺氧、脑水肿，严重者可导致呼吸衰竭而死亡。其并发肺部感染的常见原因有：（1）昏迷、咳嗽及吞咽反射减弱或消失，不能及时将呼吸道分泌物清除；（2）脑内血肿引起颅内高压性呕吐，呕吐物从气管吸入导致吸入性肺炎；（3）术后机体处于负氮平衡状态机体免疫力低下易并发肺部感染。重症高血压性脑出血易并发肺部感染，肺部感染有可加重脑损伤形成恶性循环，导致多器官及中枢神经功能的衰竭。肺部感染导致通气和换气功能障碍，因而使机体缺氧而进一步加重闹细胞的损害危及病人生命。因此，做好呼吸道护理，积极防治肺部感染，保持呼吸道通畅是改善重症高血压性脑出血预后，提高病人生活质量的关键。
参考文献
[1]苗红星,张士勇.颅脑外伤并发肺部感染45例分析，滨州医学院报，2001.24；2.
[2]汪新.烧伤合并吸入性损伤行超声雾化吸入的护理探讨，护理学杂志，1998.13（5）：273.