基于RIFLE标准对外科手术相关的急性肾损伤的临床观察

论文摘要

背景一直以来,由于急性肾损伤的定义缺乏较为一致的定义和分类,成为制约急性肾功能衰竭救治水平提高的首要因素。基于此,急性透析质量控制倡议组织于2004年提出了有关急性肾损伤的分层诊断标准,即RIFLE标准(危险、损伤、衰竭、肾功能丧失和终末期肾脏疾病)。RIFLE标准提出,根据血肌酐、尿量的变化将急性肾损伤的严重程度分为三个水平,即具有肾损伤的危险、肾脏发生损伤、肾功能衰竭;同时还有肾功能丧失和终末期肾脏疾病两级以反映预后的严重程度。在综合重症监护病房和许多手术科室中,急性肾损伤的发生率以及发生肾损伤之后的病死率均较高。但是值得注意的是,急性肾损伤诊治水平的进步不能单纯依赖肾科医生的参与,更重要的是广大非肾科医生,他们是否也需要重视该现象的发生并迅速做出反应,或者及时约请肾科医生会诊参与诊治。故而本研究的第一部分着眼于利用RIFLE标准评判在发生急性肾损伤的病例中,约请肾内科会诊的时机同预后的关系。另一方面,根据RIFLE标准被划分入肾功能衰竭及终末期肾脏疾病的患者较少被关注。更进一步,该部分患者在进入终末期并开始维持性透析治疗后,仍有很大的可能接受外科尤其是腹部外科手术。本研究的第二部分即着力探讨长期透析患者在接受腹部外科手术的围手术期的处理及手术的安全性。方法第一部分:回顾性分析自2007年4月至9月间我院轮流担任肾脏内科住院总医师的三位大夫接受会诊的病例。排除了胸心外科、烧伤外科后,来自普通外科、泌尿外科、整形外科、矫形外科、神经外科等16个病区一共179名收治入院并接受手术,于术后发生急性肾损伤的患者入组。根据约请会诊时血肌酐、尿量等客观指标,依照RIFLE标准进行分层,分别归入R、I、F三个组,并横向比较三组间院内死亡率、住院时间等硬性预后指标。第二部分:查阅病历,搜集自2003年6月至2007年6月间在我院接受腹部外科手术的维持性透析患者的临床资料,最后共入组34例,进而分析该34例患者围手术期的一般及特殊规律及转归。结果在会诊的179例患者(平均年龄57.0±15.9岁)中,划分到危险组有12例(占6.7%)、损伤组有35例(占19.6%))、衰竭组有132例(占73.7%)中。总的院内死亡率为32.4%,经过60天的随访后,总的死亡率为38.5%。衰竭组的死亡率为37.9%,较危险组的16.7%及损伤组的17.1%明显升高。同时在衰竭组中有占全组病例74.2%(98/132)的患者接受了肾脏替代治疗,本组研究中约占总病例数60.9%(109/179)的患者开始肾脏替代治疗。在住院时间方面,三个组之间没有表现出明显的统计学差异来。本组病例的术前麻醉评估中,根据美国麻醉师协会麻醉分级(ASA评级)有76.5%的患者在Ⅲ级或Ⅳ级,但是这对整个34例患者的预后并没有产生太大影响。所有长期血透的患者在术前24小时内均接受血透以维持水电解质平衡,同时术前补充少浆血、血浆或注射促红细胞生成素是纠正贫血及出血倾向的有效手段。本组病例中共有3例患者死亡,死亡率为8.8%,且均发生在ICU中。同时我们发现,心功能纽约分级为Ⅲ到Ⅳ级是导致术后死亡的独立危险因素,另外对于进行腹部大血管手术的透析患者则需要密切监控。结论就急性肾损伤的会诊对于接受训练的住院医师来说具有极大的挑战性,需要认真对待。但对于手术医生来讲,针对术后急性肾损伤的认识水平直接关系到患者的预后。在本组病例中,隐约得到一个提示,肾科医生早期参与诊疗并提出恰当准确的会诊意见的病例通常获得较好的预后,特别是对于那些单一因素造成的肾脏损害而通过透析干预就能得到极大改善的病例来讲,生存率明显上升。维持性血液透析和长期不卧床腹膜透析的患者进行腹部外科手术确实有非常大的风险,但是通过加强围手术期的监护和处理是完全可以安全度过手术难关的。另外需要指出的是,腹部外科手术对于接受长期腹透的患者来讲并不是手术的禁忌征,倒要值得关注的是,透析患者的急腹症在发病规律等方面因长期透析而具有相当的特殊性,与常规患者有着明显的不同。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 第一部分
• 研究背景
• 资料和方法
• 结果
• 讨论
• 第二部分
• 研究背景
• 资料和方法
• 结果
• 讨论
• RIFLE分层体系的介绍
• 参考文献
• 攻读期间发表论文
• 致谢
• 英文缩写