论文摘要
目的:本研究通过随机对照的方法,采用冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)、平衡法核素心室造影(equilibrium radionuclide angiography, ERNA)观察国产血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班(商品名欣维宁,由武汉远大集团生产)与阿司匹林和氯吡格雷联合应用在急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutanous coronary intervention,PCI)术中的应用效果,对比分析其对AMI患者血管再通、心肌血流灌注、血小板聚集功能的抑制、心室收缩和舒张功能的影响及出血并发症、主要不良心脏事件(major adverse cardiac events, MACE)的发生情况,探讨盐酸替罗非班在AMI患者行急诊PCI中的应用效果及安全性。为AMI患者提供一种更好的再灌注治疗策略。方法:病例选自2005年1月至2006年12月入院的连续104例行急诊PCI的AMI患者(其中男性97例,女性7例,平均年龄52.90±10.35岁),均符合1999年ACC/AHA关于急性心肌梗死的诊断标准:连续性胸痛≥30分钟;心肌酶峰值超过正常上限2倍,并具有动态演变过程及肌钙蛋白阳性;心电图超过两个相邻导联有意义的ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞。排除标准:24小时内接受溶栓治疗,存在抗凝的禁忌症或有过血小板紊乱的病史,血小板减少症,曾经有过中风或颅内出血,或有中风或颅内出血的倾向。发病时间均在12小时以内。所有入选患者随机分为替罗非班组48例和对照组56例,其中替罗非班组就诊后首先给予负荷量盐酸替罗非班,按10μg/kg在3分钟推注完毕,继而以0.15μg/(kg.min)由微量泵持续泵入,随即行冠状动脉造影,观察血管开通情况,血管未开通者及血管虽已开通但残余狭窄大于70%者行PCI治疗。对照组就诊后直接行CAG,病变适合者进一步行PCI治疗。PCI术前给予足量的氯吡格雷、肠溶阿司匹林及肝素治疗,使活化的凝血酶时间(active clotting time, ACT)维持在250秒左右。PCI过程中仅处理梗死相关血管。所有患者均于术后给予标准的抗凝、抗血小板、降脂等治疗,替罗非班组维持泵入替罗非班24小时。每组患者详细收集临床资料,对比分析两组间年龄、性别、发病危险因素、梗死前心绞痛、梗死部位、血小板聚集率、心功能分级、发病至球囊扩张时间等之间的差异。采用计算机辅助冠状动脉造影定量测量系统(quantitative coronary analysis, QCA)量化分析冠状动脉病变,狭窄>70%为阳性病变,观察两组间血管开通率、冠脉狭窄百分比、冠状动脉病变程度、心肌灌注分级等指标。对比分析两组PCI术前、导丝首次通过梗死相关血管(infarction related artery, IRA)及PCI术后IRA TIMI血流分级,PCI术后校正的TIMI计帧数(corrected TIMI frame counts, CTFC)及心肌灌注分级(TIMI Myocardial perfusion grading, TMP)。在PCI术后一周行ERNA评价心室功能,对比分析心室收缩及舒张功能等指标。记录住院期间主要不良心脏事件(MACE)及出血并发症。所有数据均应用SAS 6.12软件包进行统计学处理,以P<0.05为有显著性差异。结果:两组患者在年龄、性别、冠心病危险因素、梗死前心绞痛、梗死部位、梗死相关血管及发病至球囊扩张时间等方面比较无显著性差异。PCI前替罗非班组IRA TIMI 0级者9例,比例明显低于对照组(18.75% vs 39.28%, P<0.05);TIMI 1级者20例,比例明显高于对照组12例(41.67% vs 21.42%,P<0.05);TIMI 2和TIMI 3级两组无显著性差异。首次导丝通过IRA后替罗非班组TIMI 0级比例低于对照组(14.58% vs 32.14%, P<0.05);TIMI 3级比例高于对照组(37.50% vs 17.86%, P<0.05),其中有5例血栓完全消退,未植入支架。支架植入后IRA TIMI 3级比例替罗非班组高于对照组(93.75% vs 80.36 %, P<0.05),CTFC亦显示替罗非班组低于对照组(21.84±8.95 vs 30.29±3.42, P<0.05);心肌灌注分级TMP2级以上的比例替罗非班组高于对照组(75.00% vs 53.57%, P<0.05);ERNA显示术后一周替罗非班组心室功能明显好于对照组,左室射血分数(LVEF)、左室峰射血率(LPER)及左室峰充盈率(LPFR)值替罗非班组均高于对照组(57.87±7.11% vs 51.55±5.91%, 2.87±0.42 vs 2.32±0.36和2.41±0.38 vs 2.05±0.31, p均<0.01);左室峰射血时间(LTPER)、左室峰充盈时间(LTPFR)替罗非班组均低于对照组(152.88±21.45 vs 192.14±28.98, 158.93±31.76 vs 201.65±27.31, p均<0.01)。血小板聚集率术前两组无显著性差异,输注替罗非班15分钟、30分钟、2小时、6小时、12小时后,替罗非班组血小板聚集率明显低于对照组。出血并发症两组无显著性差异,住院期间MACE发生率替罗非班组低于对照组(6.25% vs 19.64%, P<0.05)。结论:1盐酸替罗非班与氯吡格雷和肠溶阿司匹林联合应用可更加迅速的抑制血小板聚集,更适合AMI患者急诊PCI应用。2盐酸替罗非班早期应用使更多AMI患者PCI手术前IRA血管远端显影,起到易化PCI的效应,并发症更少,成功率更高。3盐酸替罗非班可以改善AMI PCI患者冠脉血流和心肌灌注,减少无复流发生率,从而改善心功能,临床预后更好。4盐酸替罗非班并不增加出血并发症,住院期间MACE事件发生率降低。
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