王艳丽木兰县中医医院黑龙江哈尔滨151900
【摘要】探讨急诊经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗急性化脓性胆管炎的临床疗效。方法：选取我院收治的60位急性化脓性胆管炎患者的病历资料进行回顾性研究分析，为ENBD组40例及EST组20例。结果：60例急性化脓性胆管炎患者均成功的进行了内镜逆行胰胆管造影术治疗，患者病情均有所好转或治愈。结论：内镜逆行胰胆管造影术治疗法是治疗急性化脓性胆管炎的有效手段，值得在临床上推广使用。
【关键词】急诊；内镜逆行胰胆管造影术；急性化脓性胆管炎【中图分类号】R657.4+5【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-03-099-01
急性化脓性胆管炎为临床常见疾病，其特点是病情发展快，尤其是年龄比较大的患者，如果不能及时的进行引流或手术，则很容易进展为多器官功能障碍综合症（MODS），病死率很高。急性化脓性胆管炎患者常出现腹痛、发热、黄疸、休克及中枢神经系统受抑制的表现，其治疗的关键在于解除胆道梗阻，减压引流胆道。我院利用内镜逆行胰胆管造影术对患者进行治疗，取得了良好的效果。
1.临床资料
1.1一般资料选取从2013年4月到2014年4月之间我院收治的60例急性化脓性胆管炎患者的临床资料作为分析和研究的对象。其中男患者40例，女患者20例，年龄59到92岁，平均年龄76.4±1.31岁。分为ENBD组40例及EST组20例，ENBD组患者造成梗阻的原因中，单纯胆总管结石18例，胆总管结石合并胆囊结石12例，胆管癌6例，Mirizzi综合征4例。EST组患者造成梗阻的原因中，单纯胆总管结石9例，胆总管结石合并胆囊结石6例，胆管癌3例，Mirizzi综合征2例。两组患者入院24h内进行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗，ENBD组仅行ENBD，EST组同时行EST十取石术十ENBD。两组性别、年龄及人院时病情评分无统计学差异。
1.2诊断标准患者的胆管引流液为脓性胆汁，另外患者会有高热（体温>39℃）、有休克症状、神志改变、胆汁细菌培养结果阳性等症状中的一种或者几种。
2.方法
2.1术前准备工作两组患者在人院以后均即予建立静脉通道，使用广谱抗生素（三代头孢+甲硝唑），积极抗休克治疗。术前准备与一般的ERCP相同，术前常规注射度冷丁和阿托品，注意有药物禁忌的病人应排除在外。
2.2治疗方法对患者采取的治疗方案如下：首先，按照常规的治疗方法对患者进行吸氧、心电监护及血氧饱和度监测。患者先行胆道造影，再低压注人造影剂，证实后抽出脓性胆汁，操作过程中应尽量避免胰管显影，再根据具体情况决定是否对患者进行ENBD或EST及取石治疗。如果患者的耐受性较差、手术过程中患者生命体征不够稳定且患者体内的结石的体积又比较大（>1.2m）、预计取石时间长时，则沿导丝直接安置鼻胆管引流，待患者在术后病情恢复稳定符合手术条件后再次进行ERCP取石，以上述方法进行治疗的患者为ENBD组。假如经过检查，患者的病情相对较为稳定、耐受性好，则可将患者的十二指肠乳头切开，再行机械碎石、球囊或网篮取石术，最后放置鼻胆管，此类患者归人EST组。注意应在抗感染等治疗基础上对单纯胆总管结石尽量采取乳头小切开+扩张取石，对胆管癌患者采取支架置入术，病情缓解后择期手术或更换金属支架。所有患者术中抽取胆汁作细菌培养，操作时间不超过lh。
2.3术后观察患者手术后观察胆管的通畅情况、有无ERCP术后胰腺炎、穿孔、出血及死亡的情况。
3.结果
3.1患者引流有效率两组ERCP引流有效共59例，成功率98.33%，其中，ENBD组的患者39例治疗有效，成功率97.50%，EST组的患者20例有效，成功率100%；从引流有效率方面比较两组间无统计学差异（P>0.05）。
ENBD组中有1例患者因为存在十二指肠乳头旁憩室，导致插管失败，予急诊外科手术治疗。
3.2一次性取石成功率EST组患者的一次性取石成功率为75%（15/20），ENBD组97.5%（39/40），ENBD组的成功率明显高于EST组，差别显著，具有统计学意义（P<0.05）。EsT组患者中有3例患者因结石巨大、数量多，在引流改善基础状态后（大约1到2周）2例再次取石成功，1例手术取石均取得成功。ENBD组患者中1例反复2次ERCP碎石、取石均失败，最后选择手术治疗，治疗成功。
3.3ERCP相关并发症发生率两组患者中共有3例发生ERCP相关并发症，发生率为7.5%，其中ENBD组患者有1例发生轻症胰腺炎，EST组有1例患者出现轻症胰腺炎、1例患者出现中度出血，ERCP相关并发症发生率两组比较EST组高于ENBD组，差别显著，具有统计学意义（P<0.05）。两组患者均无穿孔或死亡发生。
3.4患者治疗前后监测指标比较治疗前，患者白细胞为16.7±7.2，总胆红素172±69，GGT为486±182，术后第三天检查结果为白细胞7.8±2.1，总胆红素58±18，GGT为125±30。
4.讨论急性化脓性胆管炎的病理改变是胆道结石、肿瘤、息肉等的梗阻和感染，当胆管内的压力超出肝胆汁的分泌压力时，胆道的内容物便可通过毛细胆管与肝脏血窦的沟通逆流至血循环。所以结石梗阻时，胆管内压升高，导致大量的细菌及细菌毒素从胆汁进人血循环，可引起感染性休克，致全身多系统器官功能衰竭。治疗急性化脓性胆管炎的关键是解除梗阻、减压引流。传统治疗的方法是急诊手术，行胆道切开引流减压，但老年患者多有基础疾病，机体代偿能力差，行急诊手术危险性更大，可能形成二次打击，且并发症多，病死率高达20%。
保守药物治疗仅对轻症或胆道不全梗阻的患者有效，部分患者感染进一步加重，出现休克，病死率高。ERCP治疗（包括ENBD术和EST术）作为胆道减压的方法能迅速降低胆管压力，引流胆汁，能达到传统外科手术的目的，并且操作时间短、创伤小、恢复快，并发症发生率极少。急诊ERCP治疗有多种方案可选择，包括ENBD、EST、支架置人、取石，以及以上方法的联合应用，ENBD是目前应用最广泛、最安全的术式。笔者认为，老年危重患者应先行ENBD，待病情稳定后再行取石术，这样既保证了患者的安全，又能顺利取出结石。部分结石体积小、耐受性好、预计操作时间短的患者可联合ENBD及EST+取石术。对于合并胆囊结石者，可联合择期腹腔镜胆囊切除术，更体现微创外科的优越性。患者ERCP治疗后常规置ENBD，接负压充分引流既可降低胆道压力，亦可进行抗菌素的冲洗。能行EST者应尽量切开，使胆管、胰管引流充分，防止胆道感染的加重和胰腺炎的发生。
结语综上所述，采用内镜逆行胰胆管造影术的治疗方法更够对急性化脓性胆管炎起到显著疗效。术者需掌握熟练准确的操作水平，并注意仔细观察患者在治疗中的身体状况的变化，保证患者的安全。内镜逆行胰胆管造影术具有良好的临床治疗效果和较高的安全性，具有常规手术无法替代的优势和作用，值得在临床上推广使用。
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