论文摘要
背景会阴损伤是指在分娩期间发生的会阴部的损伤,包括会阴撕裂与会阴切开。会阴损伤多数发生在分娩过程中,其中会阴Ⅲ°、Ⅳ°撕裂以及常规的会阴切开术将带来较多短期或长期的并发症。2002年颁布的《医疗事故分级标准（试行）》中规定阴道分娩时将肛门损伤致排便困难和会阴Ⅲ°裂伤（不可修复的）作为三级医疗事故,医务人员出于保护性心态,倾向于选择常规会阴切开术,从而避免自发Ⅲ°、Ⅳ°撕裂的发生。此外,临床上助产士大多是护士的在职培训的,其专业理论及操作技能以跟班师徒带教式获得,缺乏规范的培训。这将导致助产士无证可循,临床助产士只能继续凭借自己的工作经验采取相应会阴保护措施,从而导致产科临床会阴切开术的应用缺乏科学性。因而,确立分娩时综合评估指标及内容,建立统一的量化评估指标体系,确定产时评估与会阴保护方式选择之间的关系,确定经阴道分娩时不同会阴保护方式的指证,保证临床助产实践有证可循、有据可依,不仅帮助助产士正确地应用会阴保护方式,合理地使用会阴切开术,避免会阴严重撕裂的发生,并且为助产士临床培训标准提供参考依据,促进助产士不断地提高助产实践的科学性,促进生殖健康。目的构建不同会阴保护方式的指证方法本研究方法按时间顺序为：通过焦点访谈进行专家咨询,通过临床试验进行指证的修改,通过专家咨询法进行指证论证和通过非随机性对照试验进行指证的临床应用。结果经研究得到的产时综合评估指标体系为：一级指标5项,分别是“会阴条件”、“胎儿情况”、“配合程度”、“产力”和“会阴保护意向”。二级指标7项,“会阴条件”的二级指标5项,“长度”、“弹性”、“颜色”、“厚度”和“炎症”；“胎儿情况”的二级指标2项,分别为“大小”和“胎方位”。三级指标27项,其中,一级指标“会阴条件”中“长度”下属的三级指标为“<3cm”、“>7cm”、“3-7cm",“弹性”下属的三级指标为“差”、“一般”、“好”,“颜色”下属的三级指标为“苍白、发亮”、“潮红”、“暗红”,“厚度”下属的三级指标为“肥厚”、“普通”、“瘦薄”,“炎症”下属的三级指标为“有炎症”、“无炎症”；一级指标“胎儿情况”中“大小”下属的三级指标为“>3500g”、“3000-3500g”、“<3000g",“胎方位”下属的三级指标为“胎方位异常（枕横位、枕后位）”、“胎方位正常（枕前位）”,一级指标“配合程度”下属的三级指标为“烦躁,不能配合助产士有效使用腹压”、“焦虑,能够配合助产士有效使用腹压”、“平稳,较好地配合助产士有效使用腹压”,一级指标“产力”下属的三级指标为“过弱”、“过强”、“适中”。一级指标“会阴保护意向”下属的三级指标为“要求会阴切开”、“要求硬保护或根据助产士评估情况而定”。同时,专家针对每一项三级指标进行赋值并确定不同会阴保护方式的评分范围。除此之外,专家还确定分娩中的异常情况（早产、胎儿宫内窘迫、羊水严重污染等）时的会阴保护方式。其中,非会阴切开的指证为产时综合评估分在14-24分之间的产妇,若为急产,则综合评分在16-24分之间；会阴正中切开术的指证为产时综合评估评分在12-13分之间的产妇；会阴30°侧切术的指证包括早产、胎儿宫内发育迟缓或产时综合评估分在8-11分之间的产妇；会阴45°侧切术的指证包括妊娠合并心脏病者、妊娠合并重症肝炎者、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、GDM（需使用药物治疗者）、妊娠合并子痫、产钳助产者、第二产程延长者、巨大儿、胎儿宫内窘迫、羊水重度污染、急产（综合评估分0-15分）、或产时综合评估分在0-7分之间的产妇。指证在649例顺产产妇中应用。其中,640例按照构建的指证判断和执行相应的会阴保护方式,只有9例未按照指证执行相应的会阴保护方式,显示指证具有较好的临床应用性；非随机对照试验的结果显示,指证的应用能降低会阴切开率,降低平均的产时出血量。同时,指证的应用没有增加会阴严重撕裂的发生率,也没有增加产时损伤的发生率。结论构建的会阴保护方式的指证在临床应用中显示较好的可行性和准确性