陈令香
（南京市江宁区淳化街道方山社区卫生服务中心；江苏南京211100）
摘要：我科于2012年6月6日接受一例脑出血，入院前已进行了气管切开的患者。本人根据患者的病情进行了特别的临终关怀护理，并且根据其气管切开术的手术情况，做好了患者气管切开术的手术后护理。气管切开术是目前临床上能够解除呼吸道阻塞的基本方法，也是重要方法之一，本人根据此次临床护理经验予以总结，现如下报告。
关键词：脑出血；临终关怀护理；气管切开术
1.临床资料
患者，男，69岁，于2011年2月19日因脑出血在江宁医院多次住院对症治疗后出现失语，四肢不能活动，给予气管切开，反复出现咳嗽、痰多，均在江宁医院住院治疗，因患者家属原因转至我院住院2月，给予营养维持治疗，2天来患者仍痰多，经门诊详细交待病情后以“肺部感染、气管切开术后、脑出血后遗症、继发性癫痫、高血压病”收入住院治疗。患者神志不清，不能言语，有咳嗽、痰多，给予辅助性排痰，无畏寒发热，并给予鼻饲饮食，大小便正常，呈现植物人状态。有高血压病史，否认有肝炎，结核病史。否认有药物及食物过敏，否认有外伤史。体格检查中，体温：36.8℃，心率：70次/分，呼吸：18次/分，血压：90/60mmHg。查体欠合作，全身皮肤粘米无黄染，出血点，皮疹。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无脓性分泌物，鼻腔通畅，口唇无发绀，口角不歪，伸舌居中。颈软，气管成切开状态，周围无明显红肿，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，两侧呼吸运动强度对等，语音震颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及有湿性罗音。
2.护理
此患者住院期间处于植物人状态，已经丧失了各种生活能力，生活上的一切生理需求均需他人照料，倘若护理不当，就极容易引起各种并发症，严重就会危及生命。因此，采用正确的护理方式，并能够规范操作才是为患者着想的行为，才能够维持患者的生命体征。优质的护理服务，临终关怀也会使患者得到更好的照料。在《优质护理服务对重症脑出血行气管切开术患者的效果与评价》中，对照组采用传统常规护理方法，而观察组实施优质服务，得到结果如下表[5]：
表12组患者术后并发症发生率的比较
2.1前期护理准备
为患者创造良好的生活环境，要求室内环境通风，温度适宜，大约处于22-25℃左右，并要保持好相对湿度在50%-60%左右，并要84或其他消毒液擦洗房内的一切物品以及地板墙壁，确保做到无菌操作。并要确保室内安装紫外线消毒器等必要装置。并根据病人的情况，要求要有吸痰装置，给氧器等装置和各种一次性消毒器具，以备以后使用。
2.2记录日常数据
每天要定时为患者测定各项生命体征的指标数据，例如患者体温，脉搏次数，呼吸频率，血压高低。认真记录后对比每天生命体征数据的异同，以便确定患者每日生命体征是否正常。
2.3气管切开术的术后护理
2.3.1正确体位尽量保证患者能够维持平卧位，并要密切注意患者的颈部气管切开的切口部位以及套管的位置。要保证套管处于无压迫的、自然的、正中位置。防止因气管套管装置压迫而引起气道或气道粘膜组织的损伤。
2.3.2气管切口的护理气管切开手术后，要严格观察伤口是否存在出血的现象，并且气管切开的部位要保证局部清洁、干燥。根据病人的痰液或其他分泌物的多少来确定换药的次数，并且每日2-3次以0.5%碘伏自切口向外以环形的方式向外消毒，一旦纱布被污染就要换掉纱布。如若可以，在伤口周围要进行氧疗，尽可能的降低伤口的感染率。
2.3.3气管套管装置的护理[1]笔者采用双层扁纱带单结法固定法固定气管套管装置，具体方法是：将宽1cm，长70cm-80cm的纱带从气管套管装置一侧的翼部穿过，双层都绕过患者颈部后，再从套管装置的另一侧翼部穿过，外层扁纱带在离翼部大约5cm处打结。采用外棉里纱的方法做固定带，也可减轻患者头颈部皮肤及组织的损伤，提高舒适度。照顾患者时，每次翻身要保证呼吸道管的正确安插，一旦发生呼吸机报警的现象，要检查是否是电源的问题，再者检查痰液是否堵塞管道或者管道连接不牢固导致管道脱落、漏气的现象，最后检查中心供氧的压力是否足够。要确定每隔4小时将金属内套取出一次，清水彻底清洗，并以0.3%-0.4%的过氧化氢溶液浸泡5-6min后煮沸消毒，生理盐水冲洗彻底后再放回气管装置内。完成这项操作的时间不能长过30min，防止患者产生的痰液堵塞管道或者细菌污染。
2.3.4气道湿化[2]气道湿化的目的在于能够稀释患者分泌的分泌物，使痰粘液的浓度降低，有利于将分泌物引出或者吸出。并能够保证湿化液能够持续、少量、匀速滴入。若已经形成了血痂或者痰痂，就要使用1.25%碳酸氢钠溶液，能够减少痰量或者痰痂的形成，并能够有效减少肺部感染。笔者采用的是湿化纱布覆盖的方法，使用一次性医用注射器抽取无菌的蒸馏水或者去离子水，均匀洒在要使用的纱布上，并且定时更换新的纱布。如果患者分泌物并不粘稠，则说明在操作中湿化的效果是理想的，若分泌物粘稠，并或伴有呼吸困难则说明湿化操作不足，可以适当的加大滴速。
2.3.5吸痰的护理[3]保持患者呼吸道通畅中最重要的一项举措就是吸痰。吸痰前要注意的是必须提高患者的吸氧浓度，采用无菌吸痰管吸痰，动作要轻柔，不能插入过深。插入后，从深到浅，边提取吸痰管，边左右旋转。不能在同一个部位反复吸痰。每一次吸痰的时间不宜超过15s，吸引负压在50mmHg最为适合。
2.3.6鼻饲护理[3]保证鼻饲管稳定，通畅。鼻饲每日6次，每次所饲物不能超过200ml。注入过多容易引起胃的内容物反流，进而会引发吸入性肺炎。每次鼻饲时，前后均需要注入20ml左右温开水（37℃-38℃），用以确认鼻饲管是否安插正确。每次鼻饲时的饲入物要保证能为患者提供足够的能量和营养成分。保证高蛋白，高热量，并且低脂肪，含有必需维生素，氨基酸等。
3.临终关怀
临终关怀并不是一种治疗的方法，而是在患者逝世前减轻患者疾病所带来的身心痛苦，延缓疾病发展速度的医疗护理。优质的护理会使患者对医护人员的工作更加满意。同样在《优质护理服务对重症脑出血行气管切开术患者的效果与评价》中，对照组与实验组的满意度如下表[5]：
表22组患者护理满意情况比较
3.1临终关怀的关怀内容
3.1.1身体上的关怀采用上述最有效的护理方法，减轻患者的疾病所带来的身体上的疼痛，注意患者饮食，给予患者最好的照顾。
3.1.2心灵上的关怀我们通过各种理念的阐述，使患者减轻对死亡的恐惧放松患者的内心，并能够对未来充满希望，积极的配合医生的治疗，尽量延续行患者的生命。
3.2临终关怀的目标
3.2.1以照顾为重心护理工作人员应尽最大的努力让患者的生活得到最大的照顾。对临终病人而言，治愈希望渺茫，重点就换而言之成为了舒适的度过每一天。因而，控制好患者的病情，减缓疼痛也成了医护人员的工作中重心。
3.2.2维护患者的尊严尊重临死病人是临终关怀最重要的理念。患者的尊严并不会因为病情而消失，或者，在面对临终病人我们更应该给予患者更多的尊严。例如，患者有权利知道自己的病情或者拒绝知道，也有权利选择自己的死亡方式或者继续迎接生命。
3.2.3提高患者生活质量临终病人的生命所剩不多，医护工作者更应该让病人享受到生命的美好，给予患者最后的幸福生活。不要为患者的生命加上遗憾。不能让患者意志消沉。
3.2.4让患者勇敢面对死亡医护人员要让患者明白，生和死是人生必经的事。我们不能因为即将面对死亡而意志消沉，不能认为临终的生命就没有价值。生命每天都有价值，我们要勇敢迎接生命，比共用相同的态度去面对死亡。
3.3临终关怀的方法
3.3.1注重患者心理感受[4]医护人员要通过自己的言行举止来给予患者精神上的支持。例如我们能够给予患者真诚的眼神，温暖的笑容，亲切的言语等等。医护人员的行为会影响患者的心理，要学会倾听患者及其家属的心声，并且要耐心疏导和指导患者及其家属的不良的、负面的情绪，给予他们鼓励与支持。
3.3.2给患者以支持我们应该在尊重患者的基础上为患者进行救治。患者有权利知道自己的病情，我们不能为患者做出选择。医护人员要做的就是尊重患者的选择，并给予患者以支持。
3.4临终关怀的症状护理
3.4.1疼痛的控制医护人员要尽可能的控制患者的病情，不能让病人在疼痛中逝世，应该尽最大的努力让患者得到更加舒适的生活质量。
3.4.2皮肤及粘膜的护理临终病人大多长期卧床，我们要保证患者床铺的干净整洁，尽量减少褥疮的发生。提高病人的生活质量，保证病人的舒适度。
参考文献：
[1]张宝玲，马连风.一例植物人家庭护理[J].护理研究，2009，23（7）：1971
[2]章月琴，夏海鸥.气管切开术后的气道湿化的研究进展[J].全科护理，2011,9（7A）：1769
[3]余召荣。一例脑出血后行气管切开植物人的家庭护理[J]。当代护士，2014,12
[4]段丽红.恶性肿瘤晚期临终关怀护理[J].职业与健康，2008（20）：2245-2246.
[5]王珍玉，佟浩宇，刘国华，王兴启.优质护理服务对重症脑出血行气管切开术患者的效果与评价.[J].河北医药，2014，（04）