程明达周英琼（桂林医学院附属医院病理科广西桂林541004）
【中图分类号】R733【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0432-04
【摘要】对弥漫性大B淋巴瘤的治疗传统上受到临床参数的指导。虽然国际预后指数（IPI）代表了最大程度上公认的预后模型，但是具有相同IPI亚组的结果仍然有着显著的差异，反映了这种恶性肿瘤的异质性。DLBCL分子层面的分类可能会导致具有相似的生物学特性、临床行为及结果的特殊疾病本质的分类。一旦经验定有效，新一代的预后模型将成为日常医学实践整体不可分割的一部分，对现有的临床预测模型提供有效的辅助信息。
【关键词】弥漫性大B细胞淋巴瘤预后因子
PrognosticFactorsinDiffuseLargeB-cellLymphoma
【Abstract】ThetreatmentofpatientswithdiffuselargeB-celllymphoma(DLBCL)hasbeenguidedtraditionallybyclinicalparameters.AlthoughtheInternationalPrognosticIndex(IPI)representsthemostwidelyacceptedprognosticmodel,thereisstillamarkedvariabilityinoutcomewithinidenticalIPIsubgroups,reflectingtheheterogeneityofthismalignancy.ThemolecularclassificationofDLBCLmayleadtothegroupingofspecificdiseaseentitiessharingsimilarbiologicfeatures,clinicalbehavior,andoutcome.Oncetestedandvalidated,thisnewgenerationofprognosticmodelsshouldbecomeanintegralpartofthedailypractice,providingvaluableadditionalinformationtothecurrentlyexistingclinicallybasedpredictivemodels.
【Keywords】DiffuseLargeB-cellLymphomaPrognosticFactors
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DiffuselargeB-celllymphoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤最常见的一种类型，在非霍奇金淋巴瘤中占30%－40%，它在临床表现、免疫表形、细胞遗传学和分子遗传学等方面均表现出明显的异质性[1，18]。尽管联合化疗能使40%－50%的DLBCL患者达到持续缓解，但仍有许多的患者不能缓解或缓解后复发。国际预后指数（TheInternationalPrognosticIndex，IPI）对DLBCL患者的治疗效果的预测有重要的作用。然而具有相同预后指数的患者在生存率上却有明显的差异。为了改善患者的临床结果，许多研究者将注意力放到了对分子预后因子的研究鉴定上。最近，DNA微阵列和组织芯片技术的应用使得对大量基因进行同时评价研究成为可能并且带来诊断工具的发展及改善现有的预后模式。这篇文章概述了DLBCL分子预后因子的新进展。
1预后标记物
1.1与细胞周期相关的预后标记物
1.1.1p53基因
p53基因是肿瘤抑制基因，编码与细胞周期停止、细胞凋亡及DNA修复有关的蛋白。关于p53基因基因突变对预后的影响在却是矛盾的[1]。有研究称15%－20%的侵袭性淋巴瘤中发生突变并伴随不良预后[7]，另有研究显示在有研究显示DLBCL患者p53基因的阳性表达明显高于反应增生的淋巴结；恶性程度高的non-GCB中p53基因阳性表达明显高于恶性程度相对较低的GCB类型，提示突变性p53基因促进肿瘤细胞增殖，在肿瘤的发生发展中起一定的作用，检测p53基因蛋白有助于DLBCL恶性程度及预后的判断[14]。
1.1.2Ki-67
Ki-67在细胞周期的G、S、G2和M期中表达，G0期缺如，M期水平最高，Ki-67+细胞的比率反映进人细胞周期的增生细胞比率。DLBCL中，增生细胞的比率30％～100％(中位数65％)，大多数研究表明高增殖活性(>60％或>80％)是预后不良指标。有研究显示在DLBCL中蛋白表达提示淋巴瘤细胞有较高的增殖活性，在相同的时间内肿瘤的负荷量较大，预示肿瘤患者病情进展较快，临床治疗较差，生存期较短。在恶性程度较高的non-GCB中Ki-67高表达，而在恶性程度相对较低的GCB中Ki-67低表达相符。提示Ki-67的表达与DLBCL免疫类型有关。该研究结果还表明，P53蛋白的表达与Ki-67的表达之间呈明显正相关，提示p53、Ki-67在DLBCL的发生中是相互协调的，共同促进DLBCL的形成，故联合检测两指标有助于对DLBCL恶性程度和预后的预测，及对临床的治疗也有一定的指导作用[16]。
1.2与凋亡相关的预后标记物
1.2.1bcl-2
bcl-2基因是细胞凋亡调节基因，它通过抑制多种因素引起的细胞凋亡使肿瘤细胞凋亡受阻，在淋巴瘤发病及放化疗敏感性中起重要作用。bcl-2蛋白阳性表达时肿瘤细胞凋受抑，且对化疗不敏感，患者表现为病情进展快、分期晚、对治疗反应差及生存期短，是DLBCL具代表性的预后因子[6，9，11]。
1.3与Ｂ细胞分化相关的预后标记物
1.3.1BCL-6
Bcl-6基因是一种参与调节淋巴细胞分化、免疫反应、细胞周期调控等重要功能的调节因子，位于染色体3q27。在生发中心的形成中起重要作用，表达于滤泡反应的启动，选择性的下调凋亡和分化。BCL6基因在正常GCB细胞(中心母细胞及中心细胞)及50％～70％的DLBCL肿瘤细胞中有表达[6]。Bcl-6蛋白表达与Bcl-6基因重排与否无关。Bcl-6蛋白表达的预后意义仍不明确，但部分研究认为Bcl-6高表达是DLBCL的有利预后因素[12，13]。Bcl-6蛋白表达于胞核，少数表达于核仁。研究发现大多数DLBCL可表达Bcl-6蛋白，且常与CD10共表达，但其表达模式不同，因而在DLBCL亚型的分类中有一定意义。
1.3.2CD10
CD10，又称普通型急性淋巴细胞白血病抗原，为一种分子量为100000的糖蛋白，是细胞表面的中性内肽酶，可以灭活多种生物活性肽，已被认为是生发中心B细胞的分子标志之一。主要表达于未成熟淋巴细胞，在Burkitt淋巴瘤、慢性髓性白血病等造血系统的诊断中具有应用价值。CD10过度表达预测价值仍有争议，这和最近研究显示的复杂结果如生存率的提高、无影响、生存率的降低等有关[2]。这些发现提示只有部分而不是全部的GC基因表达和DLBCL的预后结果有关。
1.3.3HGAL（Ｈumangerminalcenter-associatedlymphoma）
人类生发中心相关肿瘤基因位于染色体3q13上，并在GC淋巴细胞高表达。基于其结构HGAL可能与细胞内信号传导有关。几乎只在GC淋巴细胞和GC衍生的淋巴瘤可发现HGAL的高表达，比如DLBCL及滤泡性淋巴瘤FL。HGALmRNA的表达和DLBCL患者生存率的延长相关[1]。
1.3.4PRDM1
阳性调控区蛋白，属于转录抑制因子PRDM家族，在B细胞向浆细胞终末分化中起重要作用，有α、β两种构型。PRDM1β较PRDM1α失去对多个把基因的抑制功能。PRDM1优势表达于非生发中心型DLBCL。
1.4黏附分子
黏附分子主要和淋巴细胞的寻靶调节及向炎症部位的迁移有关。这些分子也可能和肿瘤的侵袭和转移有关。
1.4.1ICAM-1（Intercellularadhesionmolecule）
细胞间黏附分子－１是来自免疫球蛋白超家族的细胞表面受体。这些分子在侵袭性患者的低表面表达和早期阶段、累及的淋巴结、骨髓浸润及糟糕的临床结果有关。有报道称可溶性ICAM(s-ICAM-1)水平的增高和DLBCL患者生存率缩短有关[1]，这种结果起因于ICAM-1从细胞表面脱落至血清中。
1.4.2CD44
CD44是细胞表面的糖蛋白，它和T-细胞激活作用、B淋巴血细胞生成作用及淋巴细胞对血管内皮和血管外基质的黏附作用有关。在一个早期小型研究中血清CD44水平的增高和低生存率有关。但是这项发现并没有被更大型和更多的研究所确定。
1.5与血管生发相关的预后标记物
亲血管原性和抗血管原性的因子都可以在血清中找到，它们在血清中的水平可以作为预测的工具。血管生发的重要性在几种实体瘤的发生，侵袭及转移中已被确定。
1.5.1Endostatin
内皮他丁蛋白是活体内肿瘤生长和血管发生的抑制剂。血清内皮他丁水平的增高和用联合化疗治疗的DLBCL患者的恶性预后有关
1.5.2VEGF(Vascularendotheliumgrowthfactor)
血管内皮生长因子VEGF是内皮细胞的分裂素和血管发生的有效诱导剂。有报道称血清VEGF水平的下降的DLBCL患者的五年整体存活率更长。
2新进展
2.1MembranePKC-beta2
蛋白激酶C家族在细胞信号传导中有至关重要的作用，主要包括四个成员：传统的PKCs(α、β1、β2、γ)、异常的PKCs、不典型PKCs的及PKCs相关激酶。PKC-β2蛋白是B细胞信号传导合成物的重要组成部分，并在B细胞的激活和生存中扮演重要的角色。PKC-β2蛋白的表达预示DLBCL患者更低的反应率和生存率[5]。其可作为不依赖IPI的独立的预后指数。
2.3血清CA-125
血清CA-125是卵巢癌的血清学标记物，它是被单克隆抗体决定的抗原决定簇，伴随着高分子量粘蛋白的糖蛋白。后来发现在多例NHL病人中有血清CA-125水平的增高。一些研究者指出在多达三分之一的NHL患者中血清CA-125的水平增高并伴随着更低的整体生存率和无复发生存率[8]。对NHL的诊断并不能由血清CA-125来决定，但是LDH和血清CA-125水平的同时提高则暗示了NHL的可能，且显示了这些疾病的预后不良。
2.4IL-6和VEGF
IL-6和VEGF的血清水平已被确定是NHL患者的治疗反应和生存率独立预后因子。血清IL-6和VEGF水平的早期变化可预测侵袭性非霍奇金淋巴瘤早期治疗的临床结果[1，3]。
2.5异常启动因子超甲基化
2.5.1P16
肿瘤抑制基因P16,编码周期素依赖蛋白激酶抑制剂，对细胞周期的G1期的调停非常重要。在人类癌症中，P16经常被纯合子缺失、点突变或者它本身启动子区的甲基化灭活。有报道称在DLBCLYOU27%-56%的案例发现P16的超甲基化，另外发现P16的超甲基化与OS及DFS的减少有关。P16的超甲基化在IPI中高危险组和高危组中是不良预后因子。
2.5.2VHL
VHL基因位于3p25染色体上，是最初独立出来并被确定的抑癌基因，VHL基因诱发视网膜血管病的发生，中枢神经系统成血管细胞瘤，胰腺肿瘤，嗜铬细胞瘤及多发双侧透明细胞癌。VHL基因在包括淋巴细胞和巨噬细胞等多种人类组织中表达。VHL基因的异常超甲基化主要在肾癌及其他多种癌中被发现，在淋巴样的恶性肿瘤中VHL超甲基化并未被大量研究。有报道44%的DLBCL案例中检测到VHL超甲基化，但在非恶性淋巴样样本中并未检测到，值得注意的是VHL超甲基化和中高级/高IPI分数及更差的体力状态有关。VHL超甲基化在DLBCL中常见，可以作为重要的生物学预后因子。
2.5.3DAPK
有报道称在59%的DLBCL患者中观察到DAPK启动因子超甲基化。DAPK死亡相关蛋白激酶和肿瘤坏死因子TNF-a及诱导细胞凋亡的FAS有关，并且是免疫反应纤维结合素IFNc诱导的细胞程序凋亡的重要介质。DAPK启动因子超甲基化可作为独立的预后因子来预测DLBCL患者的整体生存率和无复发生存率。
2.5.4SHP1
SHP1基因编码磷酸络氨酸磷酸酶，这种酶在调节免疫系统细胞分化及激活作用中扮演重要角色，SHP1基因作为B细胞的生长抑制因子，低调节免疫球蛋白结合的细胞周期内影响，从而需要更多的受体与B细胞结合使其激活并增殖。SHP1基因活性降低的B淋巴细胞从而更有肯能增殖并逃避细胞凋亡。SHP1基因在B细胞淋巴瘤超甲基化的高频率显示了SHP1基因沉默是这些疾病起始的重要因素，并且是基因治疗的靶点和诊断和预后的标记因子。
3结语
目前，临床上普遍使用IPI来评估DLBCL患者的预后，根据IPI指数将DLBCL患者进行危险度分级。目前许多报道证实了IPI指数对DLBCL患者预后的预测作用。结果提示所用的分型方法在对IP10～1分组及IPI2～5分组病例均具有预后预测价值。其中IPI2～5分组的非GCB患者预后非常差。DLBCL的分型与IPI指数的联合应用，可有效地区分出高危DLBCL患者，提示临床应对这类患者及早进行更为积极的治疗，提高患者的生存率[20]。而这两种类型与DLBCL的预后因素的关系如何国内外的相关研究非常少见，DLBCL亚型与各种预后因素间的关系及相互作用的机制，在肿瘤的诊断、治疗及预后方面又能有什么样的应用前景都有待深入探索。DLBCL分子层面的分类可能会导致具有相似的生物学特性、临床行为及结果的特殊疾病本质的分类。一旦经验定有效，新一代的预后模型将成为日常医学实践整体不可分割的一部分，对现有的临床预测模型提供有效的辅助信息。
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