廖博贤陈海燕（广东省清新县人民医院511800）
【中图分类号】R734【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0187-02
【摘要】目的研究中晚期肺癌行支气管动脉灌注化疗和肺动脉灌注化疗的双途径介入的疗效。方法双途径介入治疗中晚期肺癌26例，单纯支气管动脉灌注化疗同期中晚期肺癌20例作对照。观察两组的治疗效果。结果按国际卫生组织WHO肿瘤大小变化的判定标准，近期显效率对照组7/20=35%，实验组23/26=88%。双介入疗效优于单介入。
一概述
长期以来，肺癌总的治疗效果差，5年总生存率只有10%左右[1]。对中晚期肺癌的治疗无好的方法，而大部分的中晚期肺癌均已无手术机会，能手术的不足20%；如何提高中晚期肺癌的治疗效果？1964年spoken等报道了选择性支气管动脉插管灌注抗癌药物治疗不能手术的肺癌的方法。至20世纪70年代，随着丝裂霉素，阿霉素，卡铂等新一代抗癌药物的研制成功，本疗法得到新生，并取得了较好的效果。国内刘子江等一组227例，缓解率51.5%，另41.8%为稳定，仅6.7%为进展。其中随访的117人，1年以上生存者占58%。2002年解放军97医院史跃报告了应用双重介入治疗中晚期肺癌病人可以增加疗效，总有效率达90%，能提高生存率[2]。我们采用支气管动脉和肺动脉双重介入方法，治疗中晚期肺癌病人26例，取得了肯定的疗效。现报告如下：
二材料和方法
1、病例选择
2004年7月至2007年7月，我们在临床上运用途径介入法治疗中晚期肺癌26例；肺癌分期按1989年国际肺癌TNM分期标准，其中Ⅲa期10例，Ⅲb期12例，Ⅳ期4例；另外将同期单纯行支气管动脉治疗20例中晚期肺癌（Ⅲa期8例，Ⅲb期10例，Ⅳ期2例）；作对照组。全部病例均经影像学（X光照片，CT，PET/CT）及组织细胞学检查证实，资料完整。26例中鳞癌12例、腺癌14例，20例经皮股动脉、静脉穿刺行支气管动脉及肺动脉灌注化疗，共58次，其中6例经左锁骨下静脉放置肺动脉植入式带药囊导管（PICS）20次。
2、疗效评定
疗效评定主要依据X光片、CT片。按国内外适用化疗近期疗效评定标准，肿瘤完全消失为完全缓解（CR）、缩小50%以上为部分缓解（PR）、缩小不及25%或无变化为轻度缓解NC、进展为PD。
3、治疗方法
(1）病人准备：术前血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、癌胚抗原、心电图等入院常规检查；碘过敏试验；术前与家属说明病情、治疗大致经过及可能的并发症，并签订手术协议书等。
(2）使用800MA数字减影机、COOK公司的6.5FD右心漂流导管和5.0F眼镜蛇导管。采用Seldinger法，经皮-股静脉穿刺插管将右心导管置于肺动脉内行肺动脉造影，注射76%泛影葡胺45ml拍片，注射速度为15ml/s;了解肿瘤血供情况；采用左锁骨下静脉穿刺，DSA监控下插入6.5FD右心漂流导管至肿瘤所在肺段的肺动脉，交换导丝，置入德国贝朗公司产的药囊导管（PICS），固定位置后在锁骨下皮下开隧埋入药合，术后定期经导管灌注药物；在肺动脉插管中，导管通过右室及右室流出道时，可能会刺激心肌引起室性早搏，所以要求在整个手术过程中有心电监护[3]。采用同样的方法经皮-股动脉穿刺插管，导管头在胸5-胸6水平，相当于气管分叉处上下缓慢移动，当导管头有嵌顿感或挂钩感时推注少量造影剂，判断是否为供应肿瘤区的支气管动脉。当证实为靶血管后，以1-2ml/秒的速度注入60%的泛影葡胺5-10ml，行数字减影血管造影，了解支气管动脉的走向、分布和肿瘤、淋巴结染色情况。药物：鳞癌——环磷酰胺600-800mg卡铂200-300mg、长春瑞滨20mg。腺癌——丝裂霉素10-20mg、卡铂200-300mg。将上述一组化疗药物配制各1/2量，分别经肺动脉和支气管动脉灌注；并根据术中造影肿瘤的血供情况应用10%超液化碘油5-10ml进行肿瘤血管栓塞。
三结果
全部病例均经2个疗程以上治疗，按国际卫生组织WHO肿瘤大小变化的判定标准，近期显效率对照组7/20=35%，实验组23/26=88%。双介入与单介入疗效比较见表1，病理类型与两种给药途径疗效比较见表2。治疗后全部病例经3月至3年的随访，双介入组的最长生存期为2年9月；中位生存期为16月，单介入组的最中位生存期10月。
表1双介入和单介入化疗比较
*实验组与对照组的比较
表2病理类型与两种给药途径疗效比较
支气管动脉、肺动脉插管及左锁骨下肺动脉药盒植入成功率高，达95%，失败的主要原因支气管动脉的变异。并发症主要为化疗引起的恶心、呕吐及白细胞下降低等。最严重的并发症为脊髓动脉损伤引起截瘫，上述并发症均经过对症处理后缓解。以上病例周期为4-6周。双途径介入治疗26例病人，CR7例，PR15例，NC4例，PD为0。CR+PR=23例，有效率达88%。临床表现为气促、咳血、胸痛等症状缓解，胸水减少；5例病人治疗后短期内恢复正常工作。2例经治疗后取活检见细胞变性坏死。而对照组有效率仅达35%。
四讨论
1、肺癌的血供问题：正常肺组织接受两套血管系统——肺动脉和支气管动脉供血，以支气管动脉为主。肺癌的血供主要来源于支气管动脉，部分尚有肺动脉供血，靠近内侧病灶以支气管动脉供血为主，越靠近外周的病灶肺动脉供血成分越多，而转移性肺癌的血供以肺动脉为主。支气管动脉参与肺癌供血的问题，目前国内外学者已达成共识，一致认为支气管动脉为肺癌的主要供血血管，无需争议。但肺动脉是否参与肺癌的供血，目前尚存在较多的争议，国内学者肖湘生、韩钧铭等认为肺动脉不参与肺癌的供血[4]。但早在60年代，国外学者Milne对尸体进行微动脉造影研究，提出肺动脉参与周围型肺癌的供血[5]，20年后Milne在转移癌的鼠模型上应用微血管注射技术发现48%转移癌由肺动脉供血[6]。国内亦有支气管动脉和肺动脉双重灌注抗癌药治疗晚期肺癌的报道。曹中良等发现肺转移癌行支气管动脉灌注化疗几乎无临床疗效，提示转移性肺癌的血供与肺动脉有关。结合本组26例58次肺动脉造影结果发现18例肺癌有肺动脉参与供血，其中1例原发性肺癌支气管动脉不参与供血，主要由肺动脉供血，故认为肺动脉参与肺癌的血供，尤其是转移性肺癌更为明显[7]。
2、双介入的治疗效果：本组双介入治疗有效率为88%，较对照组35%明显增高；主要是双介入可弥补支气管动脉介入治疗的缺点；一方面，反复行支气管动脉灌注或栓塞治疗，使支气管动脉变细，甚至闭塞；另一方面，有一部分的肺癌的血供支气管不参与；此时再作支气管动脉介入治疗效果差。采用双介入治疗可补充这方面的不足，故可提高疗效。而采用锁骨下静脉放置肺动脉植入式带药囊导管（PICS）持续灌注化疗药物,则效果更佳。由于延长了抗癌药物在瘤体内的接触时间，使肿瘤的局部完全达到药物浓度的弥散，从而提高药物对癌细胞的杀伤力。本组完全缓解7例中有4例是采用了该方法治疗的。且该方法具有避免反复穿刺，可以重复使用，给药方便等特点[8]。
3、并发症的防治：肺动脉插管时由于导管通过心脏，刺激心肌易引起心律失常，术中应在心电监护下进行。支气管动脉插管化疗，最严重的并发症为脊髓动脉损伤，国内外报道为2-3%。主要为脊髓动脉与支气管动脉共干及造影剂、抗癌药物进入脊髓动脉致。术中要求遵守操作规程，熟悉有关血管解剖，如插管时遇有支气管动脉与脊髓动脉共干情况，应停止造影及治疗。一旦发生脊髓损伤，应及早处理，可应用血管扩张剂及脱水等处理。
双介入疗法为中晚期肺癌的治疗带来了希望，近期的疗效得到了肯定；但远期效果有待下一步的观察。今后在适应症、药物、栓塞材料材料料及并发症等方面继续深入研究。并在临床实践中，结合放疗，中医中药等进行综合治疗，以达到更好的治疗效果。
参考文献
[1]吴一龙.肺癌治疗的现代争议[J].医学新知识杂志,2001,4:169.
[2]史跃,高从敬,采用双重介入治疗中晚期肺癌的临床研究[J].介入放射学杂志，2002,184-186.
[3]程洁敏,王建华，颜志平,等.肺动脉化疗药盒埋置术治疗肝癌肺转移[J].介入放射学杂志，2000，8：158-159.
[4]韩铭钧，冯敢生,杨建勇,等.肺癌不参与肺癌供血.实验和DSA研究[J].中华放射杂志，2000，34：802-804.
[5]MilneEN.cirtulationofPermonaryandmetastatiepulmonarynei-oplasiaaapostmortenmicrobar-teriographystudy.AJR,1967,100:63.
[6]MilneEN:ZerhouniEABloobSupplyOfPulmomaryMestastasesJThoral,Imaging1987,2:15.
[7]廖博贤，刘凤娇，陈燕情，等.46例肺恶性肿瘤导管介入治疗分析[J].国际医药卫生导报,2007,18:35-37.
[8]廖博贤，郝春志，陈海燕，等.介入治疗原发性肝癌144例总结[J].肝胆胰外科杂志，2007，1：50-51.