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摘要：20世纪60年代初，英国Tavistock研究所的研究人员提出了社会技术系统（socio-technicalsys-tems）的概念，泛指各种工业组织。研究人员把那些技术密集和资金密集、积聚能量巨大的工业组织称之为复杂社会技术系统（complexsocio-technicalsystems），如核电、航天、航空、化工和石油化工等。这类系统往往率先应用科学技术发展的最新成果，自身积聚了巨大能量，因此，也称高风险组织（High-RiskOrganization，HRO）、高可靠性组织（High-Relia-bilityOrganization，HRO），其安全运行是企业效益和社会效益的根本保障。
关键词：复杂社会；技术系统；塔吊安全；分析
引言：
在世界范围内，这些领域都曾发生过重大事故，给人类留下了难以磨灭的惨痛记忆，例如：西班牙Tenerife机场飞机相撞事故（1977），美国ThreeMileIsland核电站放射性泄漏事故（1979），印度Bhopal化工厂毒气泄漏事故（1984）；前苏联Chernobyl核电站爆炸事故（1986），美国Challenger航天飞机爆炸事故（1986）以及中国的中石油川东北气矿“12•23”井喷事故（2003）。
1.复杂社会技术系统的特征及其事故机制
从系统科学的观点来看，复杂社会技术系统是由技术设施、人、组织3类元素构成，各类元素互相作用，构成复杂的功能结构。Reason[在其著作《人误》中提出，这类系统的发展具有以下特征：系统越来越自动化，系统越来越复杂和危险，系统越来越不透明；系统越来越多的纵深防御（defense-in-depth）设施和技术。该技术特征一方面保障了系统的安全运行，另一方面又可能降低人们的风险意识。Reason认为，在“纵深防御”条件下，任一技术失效、人误以及违章只是事故的必要条件而非充分条件，均称作事故的“贡献因素（contributingfactors）”，并提出了事故发生过程的奶酪模型，从而彻底把以往的单因链状事故模型改为多因事故模型，具体体现为Reason所提出的瑞士奶酪模型。在系统发生的危及安全的各类事件中，往往都包含技术设施、人、组织3类元素的共同作用。其中，人的因素越来越复杂，因此，也就越来越重要。例如：在这类系统中，人们是以团队的形式与技术相互影响。在作业过程中，一个人的不协同就可能改变团体动力，导致整个团队的失效，这就需要团队像一个整体进行活动。而美国国家航天局调查也表明，70%以上的客机事故都或多或少地涉及人为失误，而且大多数这类失误的起因都不是技术上的缺陷，而是由于在沟通、合作和决策等方面出了问题。而循着这一思路，众多学者和实践部门在人因研究方面作出了进一步的探索。
2.Accimap建模分析
一是监管机构层包含4个因素。塔吊属于特种设备，政府安全监管部门对其生产、经营和使用制定了一系列管理规定。如明确各参与单位的安全生产责任；对塔吊的生产和进场工作进行审核备案；对塔吊特种作业工人开展职业技能考核与核发资格证书。政府安监部门还会对辖区内的现场塔吊安全管理状况实施监督抽查，行政处罚不合规单位。
二是塔吊参与单位层包含5个因素。施工单位的安全重视程度影响着租赁合同中安全专项经费的比例，进而影响租赁单位的安全生产投入，影响安装拆卸工人的安全防护配备和塔吊维修保养等，最终影响塔吊人机系统安全。公司级的安全制度引导、制约着项目现场的安全管理活动，如企业安全管理制度说明并规定了现场安全监督、安全技术交底等活动应当遵循的要求。生产厂家资质从根本上决定了塔吊设备的安全可靠性。
三是施工现场管理层包含14个因素。因素间的紧密交互，反映了施工单位和租赁单位在现场安全管理活动上的密切协同关系与监管关系；如租赁单位的施工方案和安全技术交底需以施工单位安全专项方案和安全技术交底为基础，并在其约束下深化细化，租赁单位的现场安全监管活动也受到施工单位的监督。同时，本层内的现场安全管理活动因素影响着人员层中特种作业人员的安全操作和管理人员的安全责任履行；如租赁单位对工人的安全技术交底与安全培训是保证工人安全意识、安全能力的重要环节，施工单位对管理人员的安全技术交底和奖惩机制则关系着管理人员的履职情况。
四是现场人员层包含17个因素。管理人员的安全活动受到上层管理因素影响，同时又影响着本层特种作业工人的安全操作。整体上，特种作业人员的安全操作受工作负荷、安全价值观、工作能力、安全装备和管理人员安全指导的影响；具体地，司机的安全操作不仅受自身特征因素（如生理素质，性格特征和工作能力等）、管理因素（如工作负荷，管理人员安全指导等）和作业沟通因素的影响，还受到下层环境与设备多重因素（如作业时风速，吊运盲区情况，塔吊司机室智能系统配备等）的综合影响，安装拆卸工人的安全操作除与自身特征因素、管理因素和底层环境设备因素相关外，还受安全防护装备因素的影响。
3.结果分析
基于ＲASMUSSEN关于复杂社会技术系统的7条论断，结合广义塔吊安全Accimap模型揭示的层次体系和影响路径，进一步分析了塔吊安全的系统机制。该结果证明了ＲASMUSSEN风险管理理论在塔吊安全领域的适用性，为塔吊安全事故预防和事故分析提供了系统思考框架。塔吊安全研究和实践需要以系统视角关注各层因素，而不应只聚焦导致事故的前端因素（如司机的不安全操作，机械设备的结构失效等）。此外，应以竖向整合思想来理解和提升塔吊系统安全，围绕各层次因素交互实施系统性干预。例如：为促进司机的安全操作，要从公司安全管理，施工现场组织管理，司机自控，作业环境协调控制，安全智能设备配备等方面采取联动措施。
总结：
全面分析塔吊安全系统，建立了复杂社会技术系统背景下的塔吊安全系统层次体系，包含监管机构、塔吊参与单位、施工现场管理、现场人员、环境与设备等5个层次。塔吊安全的广义Accimap模型及7条系统论断表明：塔吊安全是复杂社会技术系统下多层次多维度因素耦合作用的结果，受系统内部层间反馈、退化作用和动态环境作用的影响，优化塔吊安全管理需要以竖向整合的思想，整体考虑系统远端管理因素和近端人－机－环因素，关注系统内部的因素交互影响。未来需要在实践中应用本文的系统框架，完善塔吊事故分析方法，建立事故分类数据库，并进一步建立塔吊安全评价和控制体系，探索塔吊安全的系统干预和控制手段。
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