四川中医药高等专科学校内科教研室621000
摘要：下消化道出血是临床常见症状，由血管畸形所致者属于相对较少原因，临床无特征性表现，主要表现为血便或黑便，诊断困难。随着纤维结肠镜和选择性血管造影的临床应用，诊断率大幅度提高。本文旨在提高对肠血管畸形致下消化道出血的认识，明确肠血管畸形致下消化道出血是中老年人群的常见原因，纤维结肠镜对结肠血管畸形、选择性血管造影对小肠血管畸形有重要诊断价值，两者结合可提高诊断率。
关键词：肠血管畸形；下消化道出血；内镜；选择性血管造影
Lowergastroinstinalhaemoeehage（LGH）isacommonclinicalsymptomwithrelativelylow
occurrenceofvascularmalformations，ofwhichthediagnosisisdifficultduetothenonspecificclinicalsymptoms，usuallycharacterizedasblackorbloodstool.Thediagnosisisimprovedsubstantivelywiththeclinicalapplicationoffibercolonoscopyandselectiveangiography.ThispaperaimstoenhancetheunderstandingofLGHcausedbyvascularmalformations，whichiscommonformiddle-agedorelderpeople.Fibercolonoscopyandselectiveangiographycontributesignificantvalueindetectingvascularmalformationofcolonandintestinalvascularmalformation，andthecombinationofthesetwoclinicalapplicationscouldimprovethediagnosisaccuracy.
下消化道出血是临床常见症状，由血管畸形所致者诊断困难。本院近12年共收治下消化道出血239例，血管畸形引起者共22例（9.2%）。报告如下。
临床资料与结果
1.临床资料：
22例经内镜及/或选择性血管造影确定诊断。其中内镜与血管造影共同诊断4例，单纯血管造影诊断小肠8例，内镜诊断结肠10例。病理证实8/8例。22例中，男13例、女9例。年龄19~73岁（40岁以上14例）。病程2天~30年。其中合并有肝硬化2例、高血压并糖尿病1例，非特异性结肠炎与肠血吸虫病各1例、左下肢血管瘤1例、有阑尾切除术史1例。临床主要表现为血便或黑便和贫血，本组反复出血者17例（77.3%），轻中度贫血共18例（81.8%），重度贫血3例（13.2%）。手术切除病变肠段8例，内镜下硬化剂注射2例，余均内科保守治疗。
2.内镜与选择性血管造影结果：
2.1内镜检查结果：共18例、发现血管畸形13例，结果如下表。
讨论
本组资料表明，肠血管畸形中老年较多，男女无显著差异。以消化道出血未主要表现，特点为突发性血便或黑便，常有反复发病史，大多为少量至中量出血，大出血少见，反复出血或大出血者可致重度贫血。过去认为本病少见，但Smith.J认为本病是老年人下消化道大出血最常见原因[1]。本组肠血管畸形占下消化道出血的9.2%，而于氏报告为4.86%[2]。
内镜是诊断结肠血管畸形的最好方法[3]，国内林氏将其分为局限型、弥散型、血管瘤样型3型[4]。本组18例内镜中发现结肠血管畸形13例（72%），内镜下的特点为：（1）局限型血管扩张：呈网状或树枝状，与正常粘膜分界清楚。（2）弥散型血管扩张：范围广、与正常粘膜分界模糊。（3）血管瘤样型：血管扩张呈团块状隆起于粘膜表面，分界清楚。此外，在活动性出血期间可见血液渗出或血痂附着。以局限型最多、弥散型次之，血管瘤样型少见。其中8列有活动性出血，值得注意的是局限型血管扩张可呈多灶性病变。
选择性内脏血管造影是诊断本病最有价值的可靠方法[5]，尤其是小肠血管畸形，而且具有定位诊断价值。其征象有：（1）静脉扩张、排空延迟，提示粘膜下静脉扩张。（2）动脉分支造影剂聚集成网状或簇状，提示毛细血管扩张。局限型显示为单支血管病变；弥散型则为多支血管病变。（3）静脉提早充盈、扩张，提示动静脉瘘；（4）小动脉呈点状扩张。（5）造影剂溢入肠腔提示有活动性出血。本组14例发现血管畸形12例，阳性率为85.7%，但部分结肠血管畸形不能发现。阳性率高于内镜检查，而且可确定病变部位及范围。纤维胃镜是诊断上消化道血管畸形的有效手段[4.6]，本组发现一列肝硬化全肠道静脉扩张伴有十二指肠降段血管扩张。值得重视的是出血时急诊内镜及/或选择性血管造影更具有诊断价值。
本组临床表现无特异性，常有误诊为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、炎性肠病、息肉或肿瘤等。误诊原因包括：（1）对本病认知、重视不够；（2）急诊内镜病灶识别困难，容易遗漏，且与术者的经验有关；（3）条件局限：小肠血管畸形与部分结肠血管畸形需血管造影方能确定诊断。因此，凡是消化道出血常规检查诊断不明均应考虑本病的可能，积极实施选择性血管造影检查。
切除病变肠段是小肠和弥散型血管畸形根治的首选方法，选择性血管造影确诊血管畸形后介入栓塞治疗具有微创、经济、低并发症等优点[7]。内镜下可见的结肠局限型血管畸形，可行内镜下硬化剂注射、激光或电凝治疗[4]，也能获得良好疗效，且无并发症。本组内镜下硬化剂注射治疗2例，1例出血停止、1例出血减轻。
参考文献：
[1]Smith.J.L：下消化道出血的诊断国外医学消化疾病分册1985；3：159
[2]于中麟：下消化道血管畸形伴出血16例分析实用内科杂志1991；7：361
[3]陶文渊：结肠血管扩张症3例误诊分析实用内科杂志1985；5：286
[4]林庚金：胃肠血管畸形的内镜诊断与治疗—附24例报告中华消化杂志1988；2：89
[5]张成：数字减影血管造影对下消化道血管畸形出血诊断的指导意义山西医药杂志2011；12：144
[6]符钦丰、胡少勇摘，黄维中校：胃、十二指肠血管畸形合并出血的诊断及治疗国外医学消化疾病分册1987；2：116
[7]黄继伟曾勇：肠血管畸形致下消化道出血42例报告腹部外科2010；3：144