杜娟（上虞市道墟镇计生服务站浙江上虞312368）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0077-02
【摘要】目的探讨产后出血的原因及治疗方法，降低孕产妇的死亡率。方法回顾性分析发生产后出血的病例69例，采用宫缩剂、宫腔填塞法、子宫动脉栓塞术、子宫切除等方法进行治疗。结果除1例死亡外，其余均抢救成功，其中40例经宫缩剂治疗，18例经宫腔纱条填塞，8例行子宫动脉栓塞术，2例行子宫切除术。结论产后出血仍是产科最常见并发症，各种治疗方法应根据其出血原因、出血量等来作出选择。宫缩乏力可选用宫缩剂，宫腔填塞纱条压迫止血，子宫动脉栓塞术可替代子宫切除术，但如果出现凝血障碍，应立即切除子宫。
【关键词】产后出血分娩并发症治疗
产后出血(postpartumhemorrhage)是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，是产科常见的严重并发症，在我国居产妇死亡原因的首位[1-3]。严重影响产妇的健康，甚至威胁产妇生命安全，是导致我国产妇死亡的四大原因之首。因此，了解产后出血的原因，及时采取有效对策，积极预防和控制产后出血的发生，具有极其重要的意义。
1临床资料
1.1一般资料本组69例产后出血产妇中，年龄19-43岁，其中l9-22岁12例，23-32岁43例，33岁以上14例，初产妇41例，经产妇28例；分娩方式包括剖宫产27例，经阴道分娩42例；有人工流产史、引产史(包括经产妇)21例，最少1次，最多6次；妊娠合并症及并发症：包括前置胎盘17例，重度子痫前期11例，妊娠重症肝炎1例，妊娠合并子宫肌瘤5例，胎盘早剥4例。
1.2诊断标准胎儿娩出2h内产妇出血量≥400ml，或胎儿娩出24h内产妇出血量≥500ml[1]。出血量采用称重法和面积法计算，分娩后敷料重(湿重)-分娩前敷料重(干重)=失血量(血液比重为1.05g=lm1)。面积法：血湿面积1cm2=lml计算。
2结果
本组产后出血发生在分娩后2小时内57例，2～24小时内12例；出血量500～600ml41例，600～800ml17例，>800ml11例，发生失血性休克6例。其中巨大儿12例，头盆不称或产程延长14例，疤痕子宫5例。发现产后出血，立即建立静脉通道，同时予缩宫素，米索前列腺醇促进子宫收缩，并给予吸氧、输血。40例宫缩剂治疗成功，18例经官腔纱条填塞治愈，8例行双侧子宫动脉栓塞术，2例行子宫切除术(包括子宫动脉栓塞失败后切除子宫)。68例痊愈出院，1例于术后1月死亡。
3讨论
3.1产后出血原因
3.1.1宫缩乏力：子宫收缩乏力：是产后出血最常见原因，约占本组产后出血总数的70％。常见的诱因有产前精神过度紧张、产程延长、临产过度疲劳、使用镇静剂或解痉剂过多、巨大胎儿、双胎妊娠、多产妇、妊娠高血压疾病、胎盘早剥等。多次人流、生产后，子宫内膜易损伤，子宫脱膜血管生长不全，受精卵着床后为摄取足够的营养而扩大胎盘面积，导致前置胎盘，胎盘附着面易出血，多产妇子宫肌纤维退行性变，易致宫缩乏力，产后出血。
3.1.2胎盘因素：本组病例中经产妇占28例，胎盘剥离不全，胎盘嵌顿，胎盘粘连，胎盘植入，胎盘和胎膜残留引起产后出血，由此可见多胎多产为产后出血的高危因素。多次人流或生产史者子宫内膜损伤或复旧不良，子宫肌纤维的收缩及缩复功能受限，从而导致前置胎盘[4]，或引起胎盘滞留、粘连、剥离异常，引起产后出血。
3.1.3软产道裂伤：阴道助产中保护会阴不当、产钳及胎吸器放置不当均易引起软产道撕裂而致产后出血。本组资料中1例于产钳助娩中发生产道裂伤，因产后检查疏漏，缝合止血不彻底而引起产后出血。
3.1.4凝血功能障碍：较少见。本组资料中1例为孕9个月妊娠期重症肝炎产后出血、DIC。由于大部分凝血因子如纤维蛋白原、凝血酶原、易变因子、稳定因子、血浆凝血活酶成分等都在肝脏合成，如肝功能异常，会对凝血因子的合成造成影响。产后出血与肝功能异常相关[5]。
3.2产后出血的治疗
产后出血是产科严重的并发症，发病凶险，短期内大量出血致失血性休克，若不及时处理，易致死亡。防治产后出血对降低产妇死亡率有重要意义。
3.2.1子宫收缩药物应用：本组病例中40例经宫缩剂治疗成功。其中最常用的药物仍为催产素，该药主要是通过与子宫催产素受体结合而发挥作用，当催产素受体的密度无改变时，无限制地加大催产素用量效果不佳，笔者的经验24h总量应控制在80-100IU，效果比较理想。
3.2.2宫腔纱条填塞：本组病例中18例经官腔纱条填塞治愈。将特制的大纱条自宫底由内向外紧填于宫腔，以达到压迫止血的作用。笔者认为，掌握宫腔塞纱的指征十分重要，特别对于前置胎盘剥离面出血者效果较好；对于阴道分娩，宫腔填塞纱条常常留有空隙，加重病情，延误治疗，不主张使用。填塞纱条可于24h后取出，以防感染。
3.2.3子宫动脉栓塞术：子宫动脉栓塞可使子宫螺旋动脉末梢完全栓塞，短时间内不能形成侧支循环，有效地控制出血，14-21d后栓塞剂(明胶海绵)可被吸收，被栓塞的血管可复通，恢复对子宫的血供和卵巢动脉侧支循环。本组资料中8例行子宫动脉栓塞术，其中有6例抢救成功，2例失败而切除子宫，其中1例死亡。该术具有快速、有效、创伤小、可保留子宫、并发症轻等优点。栓塞术后仍应密切观察产妇出血量，一旦发现栓塞术后出血仍不止，休克无法纠正，不可盲目等待，应果断立即行子宫切除。
3.2.4切除子宫：2例行子宫切除术患者多为20～30岁妇女，子宫切除意味着子宫的永久丧失，对产妇身心健康易造成不良损害。本院该例死亡孕妇，为保全子宫，致使并发严重的DIC，才行子宫切除，终因凝血功能障碍，多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡。故经子宫收缩药物、官腔纱条填塞、子宫动脉栓塞术治疗出血仍不止，应果断行子宫切除。
3.3产后出血的预防
3.3.1孕期应重视产前检查，有产时、产后出血高危因素者均应提前住院待产，做到高危监护，计划分娩，对产妇及家属要做好分娩的知识宣教，消除产妇的不良紧张情绪，做好产前心理沟通，让孕妇及家属参加孕妇学校对有恐惧心理及焦虑心理的孕妇给予心理辅导，对她们进行孕期、分娩的知识宣教，消除对分娩疼痛的恐惧，提高其孕产期保健意识，对分娩有一个正确的了解和认识。
3.3.2严密监测每一产程情况，防止产程延长及产妇疲劳规范产科技术操作。因产后出血有80％发生在产后2h内[6]，故产后2h的观察是预防产后出血的关键措施之一。产后1h内即可开始母乳喂养，早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。
3.3.3做好优生、优育、计划生育工作，减少计划外怀孕，从而减少多次妊娠及多次宫腔操作史，降低胎盘粘连、胎盘残留、胎盘植入及低置性前置胎盘的发生。
参考文献
[1]乐杰主编.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004,224-227.
[2]徐增祥.妇产科急症学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2004,103．
[3]梁娟,李维敏,王艳萍.1996年至2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(4):257.
[4]赵让林.人流术与产后出血的关系探讨[J].实用护理杂志,2002,18(4):32．