糖尿病专科护士门诊实施个案管理的效果评价

论文摘要

目的:糖尿病（Diabetes mellitus,DM）是世界上威胁人们健康的第三大杀手,在我国,糖尿病发病率剧增,给患者、家庭及社会带来的经济负担沉重,患者合并的并发症多而治疗的达标率低;与发达国家相比,我国糖尿病护理、教育与管理方面还有很大差距,更缺乏糖尿病教育与管理工作效果的长期随访。但糖尿病又是一种常见的终身性、全身性疾病,如何让患者掌握糖尿病及其并发症防治的知识;使其正确地对待糖尿病和处理糖尿病常见的相关问题;提高治疗监测和护理的依从性;降低住院率和医疗费用,是糖尿病护理管理工作中急待解决的问题。糖尿病专科护士（Diabetes specialisy nurse,DSN）在糖尿病教育及患者的终身管理中起着重要的作用。为了探讨糖尿病专科护理以及糖尿病专科护士门诊（Diabetesspecialist nurse-led clinic,DSNLC）的工作内容及方法,通过开设DSNLC,采取个案管理的护理工作方法,对糖尿病患者进行个性化评估、设计专科护士门诊初诊流程、复诊内容及流程,实施个性化指导;定期对患者进行糖尿病并发症筛查,规范糖尿病管理,提高糖尿病患者自我护理能力及对治疗和护理的行为顺应性,达到良好控制糖尿病糖代谢的目的。本课题就DSNLC的工作方式及个案管理模式进行了创新性的探讨,提出一套适合于DSNLC的工作模式,为今后广东省内医院DSNLC的工作推广及DSN认证及考核提供理论依据。对象与方法:方法:本课题采用病例对照研究方法,进行便利抽样,将2007年1月-6月在暨南大学附属第一医院门诊就诊109例糖尿病患者分为实验及对照两组。其中实验组49例,对照组60例。实验组患者均自主或由专科医生转介到护士门诊就诊。纳入标准:根据1997年世界卫生组织（World health organization,WHO）关于糖尿病诊断标准诊断为2型糖尿病,年龄30-70岁。排除标准:糖耐量减低（Impaired glucose tolerance,IGT）、1型糖尿病,存在可能影响教育效果的其他情况,已合并严重糖尿病并发症者,不能和/或不可能理解并遵从本方案者。对照组:随机选取同期在暨南大学附属第一医院内分泌科医疗门诊而非DSNLC就诊、年龄在30-70岁,同时有接受糖尿病教育大课的2型糖尿病患者。于2006年1月经暨南大学附属第一医院医务科、内分泌科、护理部的批准,开设DSNLC,并对护士门诊工作内容进行预设计和研究,包括糖尿病专科护理评估表,专科护士门诊就诊流程等。实验组49例患者由专科护士为其进行详细的糖尿病专科护理评估,分析患者的个性化问题,开展一对一的糖尿病教育,以个案管理的护理工作方法对管理患者进行3个月的随访,评价教育及管理效果。对照组60例患者的首次评估,由内分泌科护士专人在患者医疗门诊候诊时进行（评估表与DSNLC的专科护理评估表相同）,对照组患者参与了暨南大学附属第一医院内分泌科组织的糖尿病教育大课。分别于干预前和干预后3个月,对两组患者的FBG（Fasting blood glucose,FBG）、PBG（Postprandial blood glucose,PBG）、治疗监测行为和自我管理的依从性等指标进行比较。干预后对照组FBG、PBG数据是与中山二院“广州市2型糖尿病协作组”进行的广州市代谢控制调查时同步进行,同一天采集血标本。统计数据使用SPSS13.0软件包进行处理及分析,采用的统计方法包括独立样本T检验（Independent Samples Test）、卡方检验、Mann-Whitney U秩和检验、Shapiro-Wilk正态性检验、Wilcoxon符号秩和检验等。结果:1.实验组49例,平均年龄（53.306±9.607）岁,对照组60例,平均年龄（55.617±7.975）岁,P=0.173。实验组平均体质指数（Body mass index,BMI）（24.096±2.960）kg/m2,对照组平均BMI（23.731±4.385）kg/m2,经独立样本T检验,P=0.621。实验组病史与对照组病史经χ2检验,χ2=3.261,P=0.353。实验组与对照组患者的年龄、病史、BMI值无显著性差异,保证了两组人群的可比性。干预前两组患者的FBG、PBG进行了秩和检验分层比较,P＞0.05,显示均无统计学差异,说明样本来源无显著性差异。2.干预后对两组患者糖化血红蛋白（Glycosylated haemoglobin,HbA1c）检查、微量蛋白尿检查、血脂检查、足部筛查、自我血糖监测、血压监测、运动行为、饮食控制、眼底检查等依从性进行分析,结果显示实验组各病情监测指标的依从性均优于对照组,两组比较有统计学差异（P＜0.05）。说明经专科护士门诊管理的患者,自我监测和并发症重筛查等管理效果比对照组的患者要好。通过定期进行糖尿病并发症筛查,早期发现糖尿病并发症高危险因素,并给予及时的指导,患者存在的具体问题得到有效解决。3.干预后两组患者FBG、PBG的分层比较,结果显示两组之间PBG比较无统计学差异（P＞0.05）。两组FBG达标率分层比较有统计学差异（P＜0.05）。实验组与对照组比较,实验组患者FBG达理想控制目标率明显提高。4.实验组与对照组患者干预前后的FBG、PBG的评价指引的差值比较。结果显示实验组FBG、PBG干预后低于干预前,前后比较显示有统计学差异（P＜0.05）。接受DSNLC个性化教育及个案管理的患者,平均FBG（6.582±2.144）mmol/L明显低于干预前平均FBG（8.549±3.090）mmol/L,P＜0.05。实验组与对照组比较,干预后对照组患者的平均FBG（8.842±3.380）mmol/L,P=0.000,实验组的FBG明显低于对照组的FBG。干预后实验组患者的PBG（8.560±2.333）mmol/L明显比干预前PBG（12.222±5.350）mmol/L低,P=0.000。实验组与对照组干预后PBG的差值比较,P=0.011,显示有统计学差异,表示干预后实验组PBG比对照组PBG低。5.DSNLC的工作,得到媒体的报道,通过发表论文、参加学术会议、接受参观及进修、申报国家级继续教育学习班的形式进行推广。结论:1.建立了糖尿病专科护士门诊的工作模式:率先建立和完善以糖尿病专科护士门诊的形式实施患者个案管理的模式并进行了系统研究;建立了患者初诊、复诊流程,专科护士门诊工作内容,个性化指导方法及定期随访指引。2.对患者的教育效果:减少了糖尿病治疗的盲目性,规范了糖尿病并发症筛查方法,提高糖尿病患者治疗监测的依从性,提高患者自我管理能力,控制糖代谢,解决每一位糖尿病患者的个体问题;达到糖尿病的二级预防;降低了糖尿病并发症发生率,理论上降低了由于并发症所带来的长期的医疗费用,但医疗费用的核算有待下一步的研究。3.专科护士门诊的作用:可发挥糖尿病专科护士的优势,是较有针对性、能解决患者个性化问题的教育方法;可弥补医生没有时间对患者提出的各种疑问进行详细讲解的不足;专科护士门诊和个案管理模式具有实用性和可操作性,在广东省内多家医院推广应用,取得广泛社会效益、受到患者欢迎及好评;可作为今后糖尿病患者管理方法的参考。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 1.DSN的发展史
• 2.DSNLC的发展
• 3.DSN在护士门诊的作用及工作范围
• 4.开设DSNLC的社会效益
• 5.开设DSNLC的必要性
• 6.开设DSNLC的存在问题
• 7.本论文的主要研究目的及意义
• 对象与方法
• 1 研究对象
• 2 研究方法
• 结果
• 1.失访率
• 2.基线资料的均衡性
• 3.两组患者干预后各评价指标的比较
• 4.FBG、PBG干预前后的比较
• 5.实验组干预后糖尿病足高危因素的筛查情况
• 讨论
• 1.个案管理的发展与糖尿病管理
• 2.早期、及时、个性化糖尿病教育与管理的重要性
• 3.专科护士门诊实施个案管理对患者糖代谢控制目标的影响
• 4.DSNLC实施个案管理对患者治疗和护理依从性的影响
• 结论
• 参考文献
• 综述
• 附录
• 攻读学位期间成果
• 致谢
• 研究生毕业论文统计学审稿证明