卢红珊（通讯作者）刘芳印陆小妮（右江民族医学院附属医院广西百色533000）
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）12-0011-02
随着研究的深入和设备的更新，亚低温的临床应用日益普及，亚低温治疗已成为抢救重型颅脑外伤的一个重要手段。由于冬眠药物对呼吸有抑制作用，低温可引起呼吸减慢，换气量及潮气量下降甚至至呼吸抑制，还可以引起心脏传导阻滞和心室颤动等，因此做好降温期低温持续期及复温期的观察及护理非常重要。我院从2007年1月至2010年12月采用亚低温治疗重型颅脑损伤病人154例，取得满意效果。现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料本组重型颅脑损伤患者154例，其中男112例，女42例，年龄8-67岁。格拉斯哥昏迷评分（GCS）均＜8分，且无其他脏器的合并症或功能衰竭，均经神经系统及头颅CT检查明确诊断。主要损伤类型：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤等。
1.2治疗方法病人入院后24小时内实施亚低温治疗，使用HGT-2000型亚低温治疗仪，头部使用冰帽，冰毯置于背下，进行全身持续性降温。同时采用冬眠I号即氯丙嗪50mg加异丙嗪50mg，加杜冷丁100mg，加生理盐水50ml微泵静脉泵入，注入速度以保存患者处于昏睡状态，四肢肌张力无增高，皮肤无毛孔收缩，无寒战，生命体征稳定的最小剂量为佳。每小时使体温下降0.5℃-1℃，温度控制在32℃-35℃，持续时间维持3-10天。采用自然复温，先撤去冰帽、冰毯，让体温自然恢复，当病人体温恢复36.5℃-37℃后，维持稳定于该温度，并开始减少冬眠合剂的用量，最后停用冬眠合剂。
2结果
患者伤后6个月的病死率为26.7%，恢复良好率为60%。
3观察及护理要点
3.1体温测量的方法测量体温最常用的方法是测腋温，由于腋温与脑温差异比较大，Mellergard等[1]对开颅手术患者进行脑温和肛温比较后发现脑温高于肛温0.33℃左右。故我们采用肛温作为颅内温度的间接指标，而以腋温下温度作为参考指标。
3.2降温期的观察及护理要点
3.2.1体温的观察及护理由于患者体温过低，可引起反射性冠状动脉收缩而致房室传导阻滞[1]和寒战，因此亚低温治疗初期，应每30min巡视患者1次，严密监测体温下降情况。以每小时使体温下降0.5℃-1℃为宜使肛温维持在32℃-35℃，既能起到降低脑代谢的作用，保护脑功能，又不会引起心脏传导阻滞和心室颤动等威胁生命的并发症。
3.2.2冬眠剂的注入观察及护理亚低温治疗初期，冬眠剂注入速度稍快，以8-10ml/小时泵入，待肛温降至35℃时，注入速度稍慢，改为2-4ml/小时维持，根据患者心率、血压、有无寒战等情况及时调整冬眠药物泵注入速度和剂量，以保持患者处于昏睡状态，四肢肌张力无增高，皮肤无毛孔增高，无寒战、生命体征稳定的最小剂量为佳。
3.3低温持续期的观察及护理要点
3.3.1体温的观察及护理严密监测患者的腋温和肛温的变化并记录，严禁体温忽高忽低，保持肛温的恒定，使之不低于32℃。调节室内温度为18℃-22℃.需鼻饲时饮食温度30℃-32℃为宜或不能超过当时体温。
3.3.2血压、心率、脉搏的观察及护理亚低温可引起心率减慢、血压下降及各种心律失常，严重时可出现室颤而死亡[2]。应给予多参数监护仪持续监护，监测患者心率、心律及血压的变化和心电图的改变。不能激烈翻动和搬动，否则易出现循环不良、体位性低血压。若患者出现肌肉紧张、面色苍白、四肢冰冷、发绀、血压下降、心律不齐时应立即停用冬眠合剂并保温。
3.3.3呼吸的观察及护理低温可引起呼吸减慢，换气和潮气量下降，呼吸道分泌物增多，甚至呼吸抑制。因此，注意观察呼吸的频率、方式、血氧饱和度等，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道的分泌物，供给足够氧气，维持血氧饱和度95%以上，如呼吸中枢抑制过度（呼吸慢至6-8次/min）时，立即减量或停用冬眠合剂，必要时用呼吸机支持呼吸，定时监测动脉血气，根据血气分析的结果调整呼吸机参数；本组154例病人亚低温治疗期间均使用过呼吸机支持呼吸。
3.3.4冻伤、压疮的观察及护理亚低温期间皮肤血管收缩，血液循环差，抗压力降低，易并发冻伤和压疮。因此，应加强皮肤的护理，冰毯应放床单下，保持床单的清洁干燥，如有使用冰袋应加布袋，仔细观察冰袋放置处的皮肤循环情况，每2小时翻身1次并按摩受压部位，翻身时动作轻稳，避免拖、拉、推动作。本组无一例发生冻伤和压疮。
3.3.5消化道出血的观察及护理由于低温状态可使凝血功能、凝血时间和促凝血酶原时间延长，加之重型颅脑损伤常因丘脑-脑干-迷走神经功能障碍而发生神经源性溃疡引起消化道出血。因此，应早期留置胃管观察胃液颜色、性质及pH值的变化，尽早给予肠内营养，加强营养补充，增强病人抵抗力。一旦发现出血征象应立即报告医生给予相应处理，并做好配血、输血、止血等准备。
3.3.6电解质的监测亚低温治疗重型颅脑外伤患者早期高钠血症的发生率为65%，低钾血症的发生率为67%[3]。故应注意电解质的变化，定时监测电解质，根据监测报告结果及时调整水电解质。本组有8例病人出现高钠血症，14例出现低钾血症，发生率均低于文献报导。
3.4复温期的观察及护理要点
3.4.1体温、血压的观察及护理采用自然复温，先撤去冰帽、冰毯，让体温自然恢复，平稳慢慢地复温。注意观察体温恢复情况，平均每4小时升高1℃，整个复温过程持续12小时以上。复温过程中由于血管扩张，回心血量减少引起低血容性休克，应立即报告医生给予相应处理。
3.4.2意识、瞳孔的观察及护理如复温过快，发生肌颤，脑血管扩张易引起ICP急剧增高而危及生命。因此，应注意ICP监测，严密观察意识瞳孔的变化，如有异常应及时处理。
3.4.3电解质的监测低温期间钾离子向细胞转移常发生低钾血症，复温后体温迅速回升易产生高钾血症[4]，故应注意电解质的变化，定时监测电解质，根据监测结果及时调整水电解质。
亚低温能显著减轻颅脑损伤后神经功能障碍和脑组织的病理损害，降低脑氧耗量，保护血脑屏障功能，减轻脑水肿，从而明显降低重型颅脑损伤的病死率和致残率。在亚低温治疗过程中，护理人员掌握降温期、低温持续期及复温期的观察护理要点，对病人严密观察、及时发现、处理并发症和精心护理是保证亚低温治疗的顺利进行，提高亚低温治疗效果的关键。
参考文献
[1]MellergrdP,Nordstr&mCH.Intracerebraltemperatureinneurosurgicalpatients［J］.Neurosurgery,1991,28(5):709-713.
[2]王军，常红.亚低温治疗重型颅脑损伤的新进展及监护［J］.中国实用护理杂志，2004，20（10）：51-52.
[3]何碧，余理.亚低温治疗重型颅脑损伤的并发症［J］.中华现代外科杂志，2005，2（3）：252-253.
[4]邓丽娜，唐兵.亚低温治疗脑梗塞的临床观察及护理［J］.护士进修杂志，2004，19（5）：433.