韦丽琴（皖南医学院弋矶山医院神经外科安徽芜湖241000）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）24-0317-01
【摘要】颅脑损伤合并肋骨骨折是一种较为严重的多发伤，对呼吸和循环可产生较大的影响，胸部损伤又可引起呼吸减慢，血压升高两种损伤同时并存给观察和护理带来一定困难，观察不仔细，护理不到位将直接影响病人的预后。本文就我科自2008-2011年所收治的20例颅脑损伤合并肋骨骨折病人的观察与护理给予讨论，强调呼吸循环、意识是观察和护理的重点并就两种外伤所致的临床特点给予分析。在整个护理过程中既要注意受伤局部的变化，也要观察全身整体情况，要准确判断创伤休克和颅压增高所带来的不同临床表现，并用以指导输液治疗。
【关键词】严重胸外伤颅脑损伤观察护理
1临床资料
本组病人20例，男性15例，女性5例，年龄20-68岁，多发肋骨骨折10例，血气胸5例，肺挫伤3例，气胸2例。入院时休克5例。全部病人均伴有不同程度的脑挫伤。其中有6例伴有意识障碍。胸脑闭式引流10例。4例病人伴有不同程度的低氧血症。
2临床观察与护理
2.1呼吸的观察与护理
多发肋骨骨折可致明显的临床和病理生理上的改变，骨折部位大块胸壁软化，也称连枷胸。随呼吸运动产生反常呼吸及纵隔摆动，导致两侧肺内压力不均，严重影响伤侧及健侧肺的呼吸面积和容量，引起通气不足，缺氧及二氧化碳蓄积，严重者可引起呼吸和循环功能衰竭[1]。
我们需要采取以下措施：(1）保持呼吸道通畅：协助病人有效咳嗽、咳痰，纠正反常呼吸。胸部给予有效的固定包扎。意识障碍的病人，应及时清除口鼻腔中的分泌物。如病人无力咳痰或由于疼痛无法咳痰时，要与医生联系，决定是否行气管切开。(2)吸氧：采用鼻导管式中等浓度吸氧，氧流量2-4L/min，观察吸氧后缺氧状态有无改善，血氧饱和度能否上升至95%以上(老年人90%以上)，如无改善，应进一步查找原因，检查胸腔闭式引流是否有效或改用面罩给氧，必要时进行血气分析。(3)观察呼吸音和呼吸频率、节律，并准确记录，特别是颅脑受伤部位的观察，暴力作用于枕部，须观察有无后颅凹血肿的症状，如脉搏缓慢，呼吸次数下降，强迫体位及呕吐频繁等。相反，如出现ARDS，则呼吸频率为进行性加快。(4)加强气管切开护理，保持呼吸道有痰液呛咳时随时吸出，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔。(5)每日Bid雾化吸入，加强肺部体疗，必要时监测，血气分析，并详细记录。
2.2意识的观察
肋骨骨折合并颅脑损伤在护理过程中应特别注意观察意识状态。患者是否由安静转入躁动，或由躁动转为深睡，应提高警惕，观察病情是否恶化。在患者躁动的情况下，应积极寻找颅外因素，如呼吸道不通畅引起的缺氧，胸腔出血致早期休克，尿潴留引起的膀胱过度充盈等。在原因未明的情况下，切勿轻率给予镇静剂，以防影响观察。
2.3血压观察的临床意义
中量以上的血胸可产生失血性休克，开放性颅脑损伤也可出现失血性休克，但颅内血肿导致颅压增高，病人血压往往轻度升高，呼吸减慢，应注意鉴别。当病人血压出现下降时，应注意查看是否有活动出血，如观察胸瓶引流速度，伤口有无大量渗血，同时对于多发伤病人，也应注意有无胸以外的出血，如腹腔内出血等。如胸瓶引流量每小时大于200ml时，应及时报告医生。本组10例在保守期间，均未发生出血量加大情况。
2.4胸腔闭式引流管的护理
应妥善固定好胸脑闭式引流管，用血管钳将引流管固定于床单之上，以免翻身时拽出引流管，引流管与水封瓶连接应紧密，水封瓶内应放置500ml无菌盐水，引流管末端应置于页面下，水封瓶禁止高于伤口部位，以防逆流。应每日更换水封瓶内的无菌盐水，并严格执行无菌操作，并准确记录引流量，观察引流液的颜色并及时通知医生。
总之，多发肋骨骨折和颅脑损伤均可给患者带来生命危险，当二者并存时，对全身的影响更大，二者均可对呼吸和血压产生影响，胸外伤可致呼吸加快，血压下降，而脑外伤则表现为呼吸减慢，血压升高。这种相互矛盾的临床表现给临床的护理和治疗带来一定困难，这就要求护理人员在观察和护理这类病人时，要有扎实的相关理论和知识，只有懂得二者伤后的病理变化，才有可能对观察到的临床现象给予准确的判断和处理，为病人提供准确，有效，合理的护理措施，使其得到正确的治疗，精湛的护理，争取早日康复。
参考文献
[1]高德彰.外科学护理.光明日报出版社，1993，3：2.