李香社1李柏岑2
（1白求恩国际和平医院涉外病房河北石家庄050082;2黑龙江大学信息学院黑龙江哈尔滨150080）
在医疗活动中我们经常会遇到一个特殊群体，由于不能配合医生的检查、诊断、治疗而需要镇静。因儿童的特殊年龄阶段，尤其是4岁以下儿童更难实现与医师默契配合。除了儿科我们在其它学科和领域也都会遇到这方面问题，给家长和医务人员造成困扰，倍感棘手，有时为了避免风险，家长通过剥夺儿童睡眠使儿童镇静，怎么样才能使患儿没有痛苦又能实现患儿的配合，这就需要使用镇静技术，近年来儿童口腔治疗时经常会使用镇静治疗技术[1-9]，在其它领域也有较多应用[10-13]。
CT、核磁检查是一种非侵入性、清晰度高、可以提供多维图像的影像学检查技术，越来越多的得到广泛的应用于多种疾病的诊断与鉴别诊断，具有不可替代的优点，儿童患者进行CT、核磁检查的需求人数也越来越多。然而，CT、核磁检查是一项需要安静、不动，配合程度极高的检查项目。儿童由于自控力比较差，尤其是4岁以下儿童，其检查过程中身体的移动就会造成伪像或假像，使图像变得模糊不清，还会使数据测量出现偏差影响诊断的准确性，所以如果遇上配合不良的儿童进行检查时，通常需要给予适当的镇静措施才能完成检查的全过程[14]，现将近年来儿童在进行CT、核磁检查时的镇静技术综述如下。
1镇静前准备
1.1镇静目标镇静在儿科诊断、检查和治疗中的目的：（1）保证患儿的安全和健康；（2）使身体不适和痛苦最小化；（3）控制焦虑，使心理性创伤最小化，并使潜在的遗忘最大化；（4）控制行为和/或运动使诊断、检查和治疗安全完成。
1.2不同程度镇静的分级美国麻醉医师协会定义了镇静的4种级别[15]：轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉，见表1。
表1镇静的分级
1.4镇静前评估在镇静前医师应评估患儿健康状况，主要包括年龄、体质量、健康史（包括药物史、疾病史、分娩史等），主要器官（心、肺、肝、肾）功能、生命体征、体格检查，特别是呼吸道状况和身体状态评估分级（见表2）等。
2儿童在CT、核磁检查时镇静药物选择
目前用于儿童CT、核磁检查时镇静药物大致分为巴比妥类、非巴比妥类药物以及苯二氮卓类药物等。随着无创监护手段的日益完善，部分短效阿片类药物、吸入性全身麻醉药及静脉麻醉药[18]也应用到儿童CT、核磁检查辅助镇静，但是多与其他药物配合使用。
2.1单独用药单独用药尽量选用对呼吸系统、循环系统影响小、给药途径简便、镇静程度容易控制的药物，常见药物主要包括以下几种：
2.1.1巴比妥类药物该类药物在临床已经应用近40年，具有较好的安全性，无镇痛作用，可以多途径给药（包括静脉、肌注、口服或直肠给药），特别适用于3岁以下儿童，可以产生良好的制动作用。苯巴比妥常作为儿童在CT、核磁检查时的镇静药[19-22]。
2.1.2非巴比妥类药物如氯胺酮[20-21]，可以静脉或肌肉注射，能迅速使患儿进入镇静状态，主要作用为镇静、镇痛、遗忘及制动，对呼吸道肌肉张力没有影响，患儿可以完全保持自主呼吸和呼吸道反射能力。静注0.5～1mg/kg；肌内注射，1次4～8mg/kg。
2.1.3苯二氮唑类咪达唑仑[34-24]是常见的儿童操作镇静的程序镇静药物，其给药途径多样，起效迅速，抗焦虑等方面优于地西泮和劳拉西泮，无镇痛作用。常用剂量0.15-0.70mg/kg。
2.1.4其他类催眠药水合氯醛[25-29]是社区医院的影响检查中使用最为广泛的镇静药物，50－100mg/kg，口服/灌肠。
2.1.5丙泊酚丙泊酚作为短效作用药物，具有起效迅速、苏醒快的特点，是可控性比较好的静脉麻醉药，近年来也日渐被儿童在CT、核磁检查时镇静应用[20-21,30-31]，常用剂量为0.2-5.4mg/kg，结果表明静脉给予丙泊酚镇静效果满意，可以保证焦虑患儿顺利完成检查，但是其存在注射时疼痛、易镇静过深和作用不稳定的缺点，因此需要转职麻醉医生配合，这在一定程度上限制了儿童在门诊检查时的应用。
2.1.6吸入麻醉气体如一氧化氮与氧气混合使用，其作用强度可以通过氧气流量进行调节，浓度为1:1有时达到70%。需要通过患儿的主动吸入才能使用，因此适用于配合较好的患儿。虽然具有镇静起效迅速、易于掌握的优点，但在单独使用的情况下，其镇静效果差，并且抗焦虑作用弱[1-2]。
2.2联合用药于兵等[20,24,26,30]报导联合用药可以降低单一药物应用剂量并减少不良反应发生率，经常采取联合用药的方式有：镇静药物之间的联合应用，在常规镇静的同时，额外增加一氧化氮/氧气是镇静药物联合使用的最常见方式，它不仅能够提高镇静的成功率，同时还能减少患者呼吸抑制和低氧血症等并发症的发生；镇静药与麻醉药的联合使用，在一般情况下，仅使用镇静药物是无法保证检查、治疗的顺利完成的，局麻药能与镇静药物产生协同作用而加深镇静作用。积极探索不同的药物组合方案，以取得最佳的镇静效果。
3并发症预防及处理
镇静药物在镇静过程中，最常见的副作用是呼吸抑制，同时儿童与成人呼吸道解剖有明显区别，可以导致呼吸道狭窄或闭塞的发生率增高，发生呼吸系统并发症的后果也最为严重，可能直接导致患儿死亡。因此镇静前要做好儿童健康状况评估、镇静时间和镇静程度评估，并准备好必要的急救器材，包括带气囊的呼吸面罩、呼吸设备、气管插管设备、心肺复苏设备、急救药品等，检查氧源及供氧管路情况。检查过程中密切监测患儿的生命体征，包括血压、心率、心律及氧饱和度等。如果患儿在检查过程中出现病情变化，要及时处理。
综上所述，许多学者认为应当避免使用全身麻醉，提倡“最小剂量”或“清醒镇静”技术[32-34]。“最小剂量”及“清醒镇静”是通过药物或非药物的作用[音乐]，最小限度至低限度地抑制患儿意识，使其镇静并完成检查治疗程序。镇静过程中最好能使患者独立维持呼吸，机体保护性反射存在，能对物理刺激和口头指令作出反应[35,36]。
建立和使用安全、高效的镇静程序是小儿放射中取得准确诊断和操作的关键，而操作前药物选择、镇静时间长短判定、需要的镇静程度、患儿身体状况评估，是镇静前必不可少的准备。严格遵守镇静药物指导原则，采取联合用药配合其它镇静手段，最大限度降低和避免副反应、呼吸系统与心血管系统的意外。保证医疗安全是前提，保持安静、身体不动是做好CT、核磁检查必要条件。
参考文献
[1]赵玮，余东升，肖小芬.氧化亚氮/氧气吸入镇静技术用于儿童埋伏牙拔除[J].中山大学学报，2009,30（4S）：68-69.
[2]肖小芬，赵玮.笑氧/氧气吸入镇静技术在儿童口腔的临床应用[J].国际口腔医学杂志，2008,35（3）：265-267.
[3]胡开进，薛洋，张国良等.深度镇静在儿童埋藏牙拔除术中的应用[J].实用口腔医学杂志，2009，25（1）：77-79.
[4]夏斌，刘克英，王春丽等.口服咪唑安定镇静术在儿童口腔科临床应用的效果评价[J].北京大学学报，2010,42（1）：78-81.
[5]马林，景泉，万阔.口服咪达唑仑治疗牙科恐惧症儿童的临床疗效观察[J].华西口腔医学杂志，2012,30（3）：271-274.
[6]赵蕊妮，陆萍，陈永进.儿童口腔门诊镇静技术的研究进展[J].解放军护理杂志，2011,28（4B）：38-40.
[7]李成皓，汪俊.儿童口腔科药物镇静技术[J].国际口腔医学杂志，2008,35（4）：125-127.
[8]万阔，马林，景泉，等.采取咪达唑仑鼻粘膜镇静技术辅助儿童口腔治疗的临床研究[J].医学研究杂志，2010,39（6）：36-38.
[9]孙利军，王春丽，夏斌.54例口服咪达唑仑镇静下行口腔治疗患儿的护理[J].中华护理杂志，2011,46（3）：261-262.
[10]王光华.丙泊酚联合雷米芬太尼深度镇静用于胃肠内镜检查效果评价[J].航空航天医药，2010,21（3）：335-336.
[11]邵换璋，钱永军，秦秉玉，等.咪达唑仑与丙泊酚对儿童心内直视术后镇静效果分析[J].河南医学研究，2009,18（4）：330-332.
[12]董微，邱久军.儿童脑干听觉诱发电位检查前水合氯醛镇静的护理因素对镇静效果的影响因素[J].使用心脑肺血管杂志，2010,18（10）：1427-1428.
[13]黄晓红，李伈晏.两种不同药物镇静方法对小儿腰椎穿刺制动效果的观察[J].临床医学工程，2010,17（4）：36-37.
[14]梁志伟，江新村，夏建东，等.不同镇静方法对婴幼儿颅脑核磁共振检查成功率的影响[J].华北煤炭医学学报，2008,10（3）：382-383.
[15]]AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonSedationandAnalgesiabyNon-Anesthesiologists.Practiceguidelinesforsedationandanalgesiabynon-anesthesiogists[J].Anesthesiology,2002,96(4):1004-1017.
[6]AmericanSocietyofAnesthesiologists.Newclassificationofphysicalstatus[J].Anesthesiology,1963,24:111.
[17]MalviyaS,Voepel-LewisT,TaitAR.AdverseeventsandriskfactorsassociatedWiththesedationofchildrenbynonanesthesiogisth[J].anesthanalg,1997,85(6):1207-1213.
[18]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2004:463-512.
[19]徐巧兰，梁碧宁，陈美霞，等.螺旋CT检查时学龄前儿童药物制动方法效果比较[J].当代护士，2003，（6）：30-32.
[20]郭庆禄，李鹤虹.小儿在放射科检查治疗过程中镇静程序的建立于使用[J].临床放射学杂志，2000,19（5）：317-319.
[21]王建龙.小儿放射科检查治疗过程中镇静程序的建立于使用[J].邯郸医学高等专科学校学报，2001,14（6）：493-394.
[22]曹妙金.背景音乐配合镇静药在小儿CT检查中的效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2011,32（24）：4114-4115.
[23]戴燕雪.儿童核磁共振检查时不同镇静方法的对比研究[J].齐鲁护理杂志，2009,15（19）：39-40.
[24]李思霞，植伟科，朱志嫦，等.咪达唑仑与水合氯醛用于小儿CT检查前镇静效果的观察[J].国际医药卫生导报，2005,11(10):85-86.
[25]曾玉萍，申琳，朱襄明.水合氯醛用于MRI检查患儿制动效果临床应用价值[J].使用医技杂志，2005,12（9）：2528-2529.
[26]刘爱英，马木兰，范斌.水合氯醛与安定用于学龄前儿童CT检查时制动效果观察[J].中华护理杂志，1997,32（7）：378-379.
[27]吴杏南.小儿头颅CT检查前水合氯醛灌肠镇静效果观察[J].苏州医学院学报，1996,16（6）：1162.
[28]刘淑兰.小儿核磁共振检查前镇静药物的应用及护理[J].西南军医，2006,8（4）：118-119.
[29]李燕奎，吕访贤.儿童核磁共振检查前10%水合氯醛口服镇静效果观察[J].淮海医药，2010,28（1）：77.
[30]于兵，孔繁星，卢再鸣，等.异丙酚与右美托咪定对于核磁共振检查中镇静困难患儿应用的对比研究[J].中国医学工程，2011,19（7）：76-78.
[31]郑浏璞，常现超，郑洁.异丙酚用于儿童核磁共振检查麻醉效果与安全性的系统评价[J].药物流行病学杂志，2011,20（8）：390-393.
[32]ClarkM，BRICKA.HandbookofnitrousoxideandoxygenSedation2nd.UK:MosbyElsevier2003,1—256.
[33]LyretzopoulosG,BlainKM.JPublicHealthMed,2003,25(4):303-312.
[34]MatharuL,AshleyPF.JDent2007,35(1):2-20.
[35]AmericanAcademyofPediatricsAmericanAcademyofPediatricDentistry.Pediatrics2006,118(6):2587—2602.
[36]HoseyMT.IntJpaediatrDent,2002,12(5):359—372.