1、南通市第四人民医院内科江苏南通226005；2、南通大学附属医院呼吸监护病区江苏南通226001
【摘要】目的：观察精细化管理对气管插管患者肺部感染的影响。方法：选取2014年1月-12月和2015年1月-12月期间行气管插管并发肺部感染的患者分别作为对照组和研究组，每组各30例。对照组实施日常护理，研究组实施精细化管理。比较两组患者实施不同的护理方法干预后的临床症状和治疗效果。结果：研究组患者腋温正常、肺部湿啰音显著减少/消失、白细胞水平正常、咳痰明显减少及痰培养指标转阴等各所需的天数显著少于对照组（P<0.05）；两组并发肺部感染的患者好转有效率分别为100%和56.66%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：实施精细化管理模式运用于气管插管并发肺部感染的患者，能促进其体温、痰液量、白细胞等指标的恢复，对降低其肺部感染的发生具有重要的临床意义。
【关键词】气管插管；肺部感染；精细化管理
气管插管手术一般适用于呼吸功能失常、下呼吸道分泌物潴留等原因的患者。但由于气道的开放、组织损伤、气管异物的留置等因素的影响，气管插管后的患者很容易出现下呼吸道系统的感染[1]。虽经抗感染、吸痰等积极预防和治疗，但气管插管患者自身免疫功能低下，下呼吸道特别是肺部感染等情况仍时有发生，对临床治疗及护理工作带来了诸多困难。我们近几年来对气管插管患者实施精细化管理控制肺部感染等并发症，疗效显著。
1资料与方法
1.1一般资料选取2014年1月-12月和2015年1月-12月期间收住入院行气管插管并发肺部感染的患者分别作为对照组和研究组，每组各30例。对照组中男18例，女12例。年龄41-75岁，平均年龄(63.75±8.98)岁。原发病为慢性阻塞性肺疾病15例，急性呼吸衰竭10例，呼吸道损伤/堵塞3例，其他原因2例。气管插管留置时间5-62d，平均(38.8±16.1)d。研究组中男19例，女11例。年龄42-76岁，平均年龄(64.65±8.68)岁。原发病为慢性阻塞性肺疾病14例，急性呼吸衰竭11例，呼吸道损伤/堵塞3例，其他原因2例。气管套管留置时间6-60d，平均(37.9±16.8)d。两组患者的性别、年龄、原发病、气管套管留置时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，均具有可比性。
1.2方法气管插管对照组患者采取的常规日常护理模式干预，研究组患者采取实施精细化管理模式干预，干预时间为1-2周，包括：
1.2.1病房环境保持病房内空气流通，特别是春秋季节早晚最好能开窗通风5-10min，保持病房内湿度在55%-65%范围和温度在20℃左右，秋冬季节天气干燥时可采取气雾器改善病房内的空气环境湿度。病房内每天4-5次定期循环风消毒。
1.2.2口腔护理气管插管有些昏迷患者常张口呼吸，外接细菌会直接导致肺部。另外肺部感染患者需要长时间使用广谱类抗生素，造成口腔咽喉部内菌群失调甚至真菌感染。因此床位护士需每日观察患者口腔情况，口腔护理频次4次/d，使用阴离子漱口液或洗必泰进行口腔日常护理。如患者不能吞咽，可使用静脉营养或肠内营养，防止进食呛咳导致的肺部感染。
1.2.3吸痰方法气管插管患者需定时吸痰保持呼吸道的通畅，吸痰时需要注意无菌原则，选择柔软的硅胶管吸痰管，吸引器力度适中，吸痰管插入喉部的深度适宜。有文献报道，如果患者既不是老年人，又排除严重高血压、糖尿病等基础性疾病，吸痰管插入喉部的深度可偏深（8-10cm），这样有助于刺激气管壁而引起剧烈的咳嗽，从而促使痰液的排出；而对于老年患者，如若伴发高血压、心脏病等基础疾病，吸痰管插入喉部的深度需偏浅（6-8cm），以防刺激气管剧烈咳嗽，导致心脑血管等不良事件的发生。此外，我科几年来采用排痰仪震动排痰，2次/d，效果也很理想。
1.2.4自主呼吸锻炼气管插管患者一般需长期卧床，由于缺少活动，张口呼吸等因素，痰液粘稠难以咳出，护理人员需对其定时翻身，并握空拳自下而上叩击患者背部促使粘痰排出。自主呼吸锻炼时患者需要全身放松，最大力量经鼻慢慢吸气和呼吸，每天锻炼4-5次，以能自主顺利呼吸气为宜。
1.3疗效标准[2](1)显效：全胸片提示肺部炎性完全吸收；未有咳痰，肺部湿性啰音完全消失；(2)有效：全胸片提示肺部炎性吸收大于原病变的3/4，稍有咳痰，肺部湿性啰音明显减少；(3)无效：全胸片提示肺部炎性吸收小于原病变的1/2，仍有明显有咳痰，肺部湿性啰音明显存在。肺部感染好转有效率=（显效人数+有效人数）/总人数×100%。
1.4统计方法本研究使用SPSS17.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料用()表示，采用两样本比较的t检验，治疗效果的等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2；1两组临床症状的比较
研究组腋温恢复正常、痰液量及肺部啰音显著减少/消失等所需的天数显著短于对照组（P<0.05），白细胞水平恢复正常的天数和痰培养转阴的天数也显著少于对照组（P<0.05），见表1。
2.2两组治疗效果比较(表2)
研究组和对照组肺部感染好转有效率分别为100%和56.66%，两组差异比较具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3讨论
气管插管是临床中出现呼吸功能障碍的患者及心肺复苏患者抢救过程中的重要抢救技术，是呼吸道疾病临床治疗过程中最急切、最有效的手段之一。通过及时有效的气管插管操作有利于吸痰吸氧等护理操作，从而可显著的增加肺部的有效通气量，达到排除病情，抢救病人的目的。但是在气管插管实施后，由于患者外界细菌的入侵、患者免疫力的低下、抗菌药物的使用的原因，极易引起呼吸道感染尤其是肺部感染的发生。此外，气管插管患者由于病情需要基本需要卧床，特别是使用呼吸机辅助的患者更需平卧在床，限制了四肢及躯体的活动，气管深部的浓痰不易排出，很容易并发坠积性肺炎的可能[4]。研究表明，气管插管3天后导致的呼吸道感染的发生率可达到50-80%[3]。
本文采取精细化管理对气管插管并发肺部感染的患者进行1-2周的短期临床干预，可显著改善其临床症状、提高治疗效果，具体体现在研究组患者腋温恢复正常、痰液量及肺部啰音显著减少/消失等所需的天数、白细胞水平恢复正常的天数和痰培养转阴的天数显著少于对照组。通过改善病房空气环境，护理中注意吸痰方法，保持口腔清洁，自助呼吸锻炼，以及必要的心理护理和及时有效的护患沟通均可可以有效的预防该类患者肺部感染的发生，增强患者战胜疾病的信心，最终提高其生活质量和生存率。
总之，气管插管并发肺部感染的患者采取精细化管理可有效的改善其临床症状，缓解护患矛盾，对降低其肺部感染的发生具有重要的临床意义。
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