永州市中心医院南院骨科湖南永州425000
桡骨远端粉碎性骨折在临床上常见，桡骨远端粉碎性骨折由于累及桡骨远端关节面，手法复位石膏外固定等非手术治疗，不能良好恢复关节面的完整性，常常导致关节疼痛、关节活动障碍等并发症[1]。本文作者自2012年1月至2015年6月对25例桡骨远端粉碎性骨折患者采用有限切开复位克氏针内固定结合外固定架治疗，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1病例资料本组桡骨远端粉碎性骨折25例，其中男16例，女9例，年龄24~56岁，平均37.6岁；左侧7例，右侧18例；受伤原因：摔伤19例，重物砸伤2例，交通事故4例。依据AO/ASIF分型：C1型7例，C2型14例，C3型4例；所有均为闭合性骨折；13例合并尺骨茎突骨折；伤后至手术时间5h~7d，平均3.7d。所有患者均行正位、侧位X线片，CT平扫和三维重建检查，明确骨折类型并制定手术计划。
1.2手术方法臂丛麻醉或全麻气管插管成功后，患者仰卧位，上臂近端扎气压止血带控制出血，上肢外展使腕部位于可透X线的手术平台上，依据骨折块移位情况，采用背侧或掌侧纵行切口，或背侧、掌侧双切口。依次切开皮肤、皮下组织，分离并牵开保护好正中神经、肌腱等组织，掌侧切口纵行切开旋前方肌并行骨膜下剥离。显露桡骨远端骨折端后，首先复位关节面骨折块，克氏针临时固定，再复位干骺端的骨折块，克氏针行交叉固定。如发现骨折端存在骨质缺损，行同种异体骨移植。C型臂X线机透视确认桡骨长度、掌倾角、尺偏角、关节面恢复后，于桡骨中下段背侧作小切口，垂直于骨干钻孔后拧入2枚外固定架金属骨针；再于第2掌骨中段背侧作小切口，钻孔后拧入2枚外固定架金属骨针，保持骨折处牵张状态下，于腕关节功能位连接固定，剪断克氏针将针尾置于皮下。放松止血带，彻底止血冲洗，放置橡皮引流条，逐层缝合切口。
1.3术后处理术后抬高患肢，第2天换药拔除切口引流条，即开始行手指屈伸功能锻炼，伤口定期换药，金属骨针处滴酒精，2次/日；4~6周取下外固定架装置，无负重下进行腕关节功能锻炼，8~12周拔除克氏针，随后定期复查线片直至骨折愈合。
2结果
25例均获得随访，随访时间3~9个月，平均6个月。患者术后切口均I期愈合。影像学按Lidstrom评分系统行评价：优16例，良5例，中4例，优良率84%；按Lidstrom评分标准评价腕关节功能：优11例，良9例，可3例，差2例，优良率80%。
3讨论
桡骨远端骨折在临床上非常常见，是指距离桡骨远端关节面3cm以内的骨折，此处是松质骨与密质骨的交界区，外力作用较大时常常导致骨折断端粉碎并且累及远端关节面，并伴有骨皮质塌陷，桡骨短缩等[2]。按照AO原则分为三型：A型（干骺端骨折），B型（部分关节内骨折），C型（完全关节内骨折），其中每一型又可分为三个亚型。桡骨远端粉碎性骨折，由于骨折断端粉碎并且累及远端关节面，常规腕关节正侧位X线片无法清楚显示骨折块数量、骨折块移位、关节面缺损等[3]，因此，术前应常规行腕关节正侧位X线片，CT平扫和三维重建检查，我们体会三维CT检查对制定手术方案非常关键。
桡骨远端粉碎性骨折的治疗目的在于恢复桡骨远端关节面的完整性，重建桡骨长度，恢复桡骨正常的掌倾角、尺偏角，减少并发症的发生，而治疗的关键在于关节面及骨折的良好复位，以及可靠的固定。对于治疗方案的选择，可分为非手术治疗及手术治疗两种。手法复位夹板外固定和石膏外固定为传统的治疗方法，桡骨远端粉碎性骨折行手法整复常无法解剖复位关节面，固定效果不确定，外固定过程中常导致骨折复位丢失，出现桡骨短缩、断端移位、关节面不平整等，导致腕关节外观畸形明显、关节疼痛、活动障碍、创伤性关节炎等并发症[4]。手术治疗可以很好的恢复桡骨的解剖关系并获得可靠的固定。手术治疗包括切开复位内固定及外固定架固定。切开复位内固定可在直视下进行骨折复位，可解剖复位桡骨的关节面、掌倾角、尺偏角及桡尺对应关系，但手术创伤大，破坏了骨折断端的血运，影响了骨折愈合，并且在骨折愈合后需要二次住院行内固定取出术，增加了病人的经济负担及痛苦。本组所有桡骨远端粉碎性骨折病例，均采用了有限切开复位克氏针内固定结合外固定架治疗，术中持续对抗牵引，通过韧带整复原理，获得骨折块的复位，手术创伤小，可最大限度的保护骨折断端的血运，有利于术后病人的恢复及骨折愈合，外固定架治疗术后不需要二次住院拆除固定架及拔除克氏针，使病人及家属更容易接受。但外固定架术后存在针道感染、固定针松动等缺点，术后要加强护理，减少并发症的发生。
综上所述，采用外固定架结合克氏针内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折，具有操作简单，手术费用低、术后功能恢复良好等优点，是桡骨远端粉碎性骨折首选的治疗方法，值得在临床上推广。
参考文献：
[1]张计成，张辉，刘向阳.外固定架联合交叉克氏针固定治疗桡骨远端不稳定性骨折[J].实用骨科杂志，2012，18（5）：473-474.
[2]谭平先，叶淦湖，侯之启，等.钢板与外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折的疗效分析[J].中骨与关节损伤杂志，2011，26（1）：35.
[3]段强民，王宝鹏，刘亮，等.动力型外固定架结合克氏针有限内固定治疗桡骨远端不稳定性骨折临床疗效[J].中国矫形外科杂志，2012，20（10）：877-879.
[4]杜国生，毕亮，薛源，等.外固定支架治疗不稳定性桡骨远端骨折[J].中国当代医药，2011，18（32）：171-172.