论文摘要
背景与目的:经自然管壁内镜手术（Natural Orifice TranslumenalEndoscopic Surgery,NOTES）是指不经皮肤切口而经人体自然孔道,再经管壁（如胃、结肠及阴道等）造口进行的内镜手术。相对于传统的开腹手术和经皮肤切口的腹腔镜手术,NOTES具有腹壁无斑痕、术后疼痛减少、更加微创及可能缩短住院时间和减少医疗开支等潜在优势。2007年4月法国特拉丝堡大学医院Marescaux小组成功完成了世界首例经阴道内镜胆囊切除术,标志着又一项新的微创治疗时代即将到来。虽然国际上已有较多动物实验报道和少数人体NOTES手术的个案研究,但NOTES在人体的应用价值仍受到很多质疑;其安全性和有效性目前尚待进一步评估。本研究组于2001年在国内首先开展了NOTES的动物实验,截至目前这项研究在国内已有数家单位开始动物实验研究,并且开始尝试于人体的研究。材料与方法:采用五指山雌性小型猪为实验动物共30只,体质量12Kg-15Kg;成年杂种犬12只,体质量15Kg-20Kg。术前禁食1d,不限水;术中应用全身麻醉,气管插管,呼吸机辅助呼吸。内镜进入胃肠道后,选取胃窦体交界前壁小弯侧及距肛门15cm-20cm结肠后壁系膜对侧为造口位置,针状刀切开后用扩张球囊扩张造口至1.2cm-1.5cm;内镜从造口进入腹腔后注气形成人工气腹,进行内镜腹腔探查术和腹部脏器手术;术中应用抗生素预防感染。研究分为两个阶段,第一阶段以五指山小型猪为研究对象开展腹腔和腹膜后脏器探查术、肝脏活检术、输卵管结扎术、卵巢切除术、胃-空肠吻合术和胆囊切除术。对于单一NOTES途径难以完成手术,采用腹腔镜辅助完成,采用钛夹夹闭方法闭合切口。开展急性实验和存活实验初步评价NOTES的可行性和有效性。第二阶段以杂种犬为研究对象开展经脐戳孔辅助经胃途径NOTES胆囊切除术,对其可行性、有效性和安全性进行前瞻性研究。同时研究胃壁造口的新型闭合方法,评价其应用价值。结果:共开展NOTES手术32例次,急性实验7例次,存活实验25例次。第一阶段以五指山小型猪为研究对象,开展NOTES手术20例次,其中经胃途径3例次、经结肠途径2例次、腹腔镜联合经胃途径NOTES手术15例次。经胃或经结肠途径腹腔探查均能较好显示腹腔脏器,如肝脏、胆囊、脾脏、胃、结肠、部分小肠、膀胱、输卵管、卵巢、腹壁、膈肌及网膜组织等;完成肝脏活检术（4/4）、输卵管结扎术（经结肠途径2例次,经胃途径2例次,腹腔镜辅助经胃途径2例次均成功）、卵巢切除术（经结肠途径2例次,经胃途径2例次,腹腔镜辅助经胃途径2例次均成功）、胆囊切除术7例次（经胃或经结肠途径均失败;转为腹腔镜辅助成功3例次）;未能完成胰腺探查（0/3）及胃空肠吻合术（0/2）。腹腔镜辅助下降低了输卵管结扎术和卵巢切除术的难度和操作时间,成功率100%（6/6）;腹腔镜辅助下完成NOTES胆囊切除术成功率为42.8%（3/7）。第二阶段以杂种犬为研究对象,进行了经脐戳孔辅助下NOTES胆囊切除术12例次,一次因实验设备损坏终止实验,一次腹腔探查发现实验犬腹腔粘连严重终止实验未列入统计。完成胆囊切除术的存活实验10例次,成功率80%（8/10）,平均用时80min/例次。手术失败2例次:1例为术中腹压过高致实验犬术中死亡,1例为术后腹腔感染致动物术后一周死亡。闭合管壁造口27例次,其中钛夹夹闭法成功率50%（6/12）,用网膜填塞法成功率93.3%（13/14）。结论:①经胃或经结肠途径腹腔探查术均能较好显示肝、脾、胆囊、胃、小肠、大肠、腹膜、网膜、腹壁、附件等腹腔脏器,两条NOTES途径无明显差异;②对腹膜后脏器如胰腺、肾脏、输尿管等NOTES探查难度较大。③NOTES输卵管结扎术、卵巢切除术具有一定的安全性,经胃或经结肠单一途径可完成,腹腔镜辅助可降低输卵管结扎术、卵巢切除术的难度。④腹腔镜辅助下的NOTES胆囊切除术具有一定的可行性,但应用五指山小型猪为动物模型成功率低。⑤杂种犬能较好的模拟人体进行NOTES胆囊切除术研究。⑥经脐戳孔辅助经胃途径NOTES胆囊切除术有一定的可行性、安全性和有效性。⑦应用钛夹直接夹闭管壁造口难度大、结果不可靠,应用网膜填塞闭合法简单、安全和有效。
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