邵阳陈勇李钦（山东省平邑县人民医院山东平邑273300）
【中图分类号】R739.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0014-02
喉癌是耳鼻咽喉科中比较常见的恶性肿瘤，居耳鼻喉科恶性肿瘤的第三位[1]，在全身恶性肿瘤中占1-5%，在头颈部恶性肿瘤占7.9%-35%。近年来，喉癌发病率有明显的增长趋势[2]，而喉癌发病率的增高，除与诊断水平提高、平均寿命增加等因素有关外，可能还与全球持续的大气污染、相关病毒感染、吸烟及饮酒等因素有关。喉癌男性明显多于女性，以50-70岁最为多见。且喉癌中鳞状细胞癌约占喉恶性肿瘤的93-99%。喉癌治疗上仍以手术为首选方法。现在喉癌外科治疗的宗旨是在彻底切除癌肿的前提下，尽可能地重建和恢复喉的三大功能即发音、呼吸和吞咽功能，达到既能根治肿瘤，又能提高患者术后生活质量的目的[1]。而放射治疗、化学治疗及生物治疗等方法仍处于辅助治疗或者患者不适合手术时进行。本文将对喉癌术后复发转移相关因素的部分研究进展进行综述。
1肿瘤本身因素与喉癌术后复发转移的关系
首先肿瘤本身性质决定其复发转移的可能性大小。喉部组织内淋巴管和血管的走向使肿瘤扩展有一定的规律性。喉癌的局部生长扩散、复发转移与肿瘤的临床分期和原发部位密切相关，分期越晚，侵犯范围越大；不同的发病部位，肿瘤的侵犯部位和范围也不同。
2喉癌复发转移与生长部位的关系
2.1声门型癌
声门型喉癌早期症状最易被患者及周围人员察觉的是声音嘶哑，并容易引起医生的注意，所以声门癌易早期发现。Ｔ1病变者占声门癌的30%-40%。由于声门癌易早期发现，临床分期较早，术后喉的功能恢复较好，复发几率相对较低。
2.2声门上型癌
声门上型喉癌可以发生在喉声门上的任何部位，而发病部位不同，其生长扩散的形式和范围也不相同。且容易发生局部区域复发转移。声门上型喉癌有双侧颈部淋巴结转移的风险。且声门上型喉癌一般分化较差，发展快，早期只有轻微的非特异样症状，故临床上发现时已属于中晚期。国内外资料均显示声门上型喉癌较声门型及声门下型喉癌更易出现颈部淋巴结转移及复发。声门上型喉癌的颈部淋巴结转移率国内外报道不一，但都显示有较高的转移率。
2.3声门下型癌
原发于声门下区的肿瘤较少，仅占全部喉癌的1%～2%，目前缺乏大宗病例研究，手术治疗方法也远不及原发于声门区及声门上区癌系统成熟。由于喉的发生源于二个胚基：声门上区来源于颊咽胚基，声门区、声门下区来源于腮胚基，胚胎发生的差异，可能在各区间形成阻碍肿瘤扩展的自然屏障[3]，故声门下区喉癌多局限在声门下区而不直接向声门上区扩展，既使肿瘤向声门旁间隙发展侵及喉内肌致声带固定，受累声带表面仍光滑。所以间接喉镜检查不易发现肿瘤，有时仅表面充血，由于声门下癌早期不易表现出特异性临床症状，可能仅有咳嗽症状，故早期不易明确诊断，而当患者开始出现声音嘶哑、喉痛、呼吸困难、喘鸣等症状时，多数患者已属晚期，手术治疗难度较大[4]。声门下区淋巴结回流也有其特点，主要以输出淋巴管穿出环甲膜和气管韧带分别引流到喉前淋巴结和气管旁淋巴结。Ｗｅｂｅｒ报道42例声门下喉癌的气管旁淋巴结转移率达40%。综上所述，声门下癌早期不宜发现、晚期手术难度大、且颈前部及气管旁淋巴结转移率高决定了其预后较差，有较高的术后复发率。
2.4跨声门型癌
上面已经提及，目前UICC将喉癌仍分为声门上癌、声门癌、声门下癌三型。自1961年McGavran首次提出跨声门癌的概念以来，越来越多的学者对其予以关注，但对其原发部位及是否应列为喉癌一型未达成共识，许多学者认为其系喉癌的晚期病变或喉癌晚期形成的跨声门侵犯。跨声门型喉癌特点是肿瘤以粘膜下深层浸润为主，并广泛侵及声门旁间隙和甲状软骨翼板和环甲膜，常容易发生颈部淋巴结转移。
3喉癌复发转移与肿瘤大小及浸润深度的关系
国内研究显示随着原发肿瘤的逐渐增大，双侧颈部淋巴结转移率也逐渐增高，直径<2cm的肿瘤颈部转移几率较小，而直径大于5cm的肿瘤颈部转移率明显高于前者，二者差异显著。国外研究也支持喉癌瘤体的大小和浸润深度与淋巴结转移及预后密切相关。
4喉癌复发转移与肿瘤分化程度的关系
喉癌以高分化者居多。低分化喉癌患者颈部转移率与高分化喉癌患者颈部转移率差异显著，因而组织分化程度与颈淋巴结转移有明确的关联性，国内外学者的研究成果均支持喉癌分化低者更易发生局部转移的观点。一般认为颈部淋巴结转移与肿瘤原发部位、大小、肿瘤的浸润深度、肿瘤的分化程度有关。肿瘤原发部位淋巴管网是否丰富及器官血运程度是颈部淋巴结转移的2个相关因素；随着肿瘤体积增大，颈部淋巴结转移率上升。lKurokawa等新近研究表明，肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度与I、Ⅱ期头颈部癌颈部淋巴结转移率升高、生存率下降高度相关。国内外学者的研究成果同样支持了肿癌分化低易发生局部转移的观点。Mcoavranf分析了96例喉癌原发肿瘤的组织病理学分级及肿瘤生长方式，结果发现低分化喉癌患者比高分化喉癌有较高的颈淋巴结转移率，低分化鳞癌的细胞间的粘着力低，容易分离脱落，因而易发生转移。
5喉癌复发与肿瘤临床分期的关系
一般肿瘤临床分期与肿瘤侵犯范围、局部浸润深度、淋巴结转移情况及手术切除的范围和难度密切相关，故肿瘤临床分期与术后复发有着密切的联系，分期晚会导致复发可能性加大。有研究表明，肿瘤复发随临床分期增加而增加。但临床上分期晚未必复发机率就一定高，可能与以下两点有关：第一，分期较晚的喉癌患者一般可引起医生足够重视，多采用根治性术式，淋巴结清扫比较彻底。其次，早期喉癌患者过多重视了术后喉部功能的恢复及术后患者生活质量的因素，而手术时过于保守。但从病理学角度来讲，分期越晚就越容易复发。
6手术因素与喉癌术后复发的关系
6.1手术方法不规范导致肿瘤复发，术中操作污染可能造成癌细胞种植。
6.2切除不彻底致残灶复发。
6.3肿瘤范围估计不足、分型不确切、术式选择不当导致术后复发。
6.4颈清扫术不规范，存在隐匿性颈淋巴结转移导致术后复发。
7争议与展望
近几年随着医学技术的发展，喉癌患者的5年生存率逐渐升高，这得益于我国喉癌的诊断和治疗逐渐早期化、规范化。然而随着早期患者的出现，特别是对cN0患者是否进行颈淋巴结清扫及清扫的程度及范围，对T1T2、N1N2患者是否进行对侧颈淋巴结的清扫，是采用RND还是SND,是否常规术后放疗，等等，临床上仍存在较大分歧的。如何将手术与非手术方法有机结合进行有效的综合治疗是今后的研究发展方向。不仅要纵向探索手术本身的改良，而且要注重横向探索手术与各种非手术方法个体化的有机结合，注重应用循证医学的方法进行临床实践。
参考文献:
[1]张本华，冯圣平等主编.临床肿瘤学[M].第一版.北京：科技技术文献出版社.2007.2:205-206.
[2]田勇泉主编.耳鼻咽喉头颈外科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社.2008：201-202.
[3]韩德民,陈兆林,王丽娟,等.声门上癌向声门区发展的组织病理研究[J].中华耳鼻咽喉杂志,2006,21(2):97-99.
[4]StromeSE，RobeyTC，DevaneyKO,etal.Subglotticcarcinoma:reviewofaseriesandcharacterizationofitspatternsofspread.EarNoseThroat[J],1999,78:622.