张为强王玉树赵仔君王玮周聆
上海市闸北区市北医院200435
【摘要】①目的：探讨射频透热治疗在腹腔灌注奥沙利铂、金葡素治疗恶性腹水中的治疗效果。②方法：病人分为治疗组和对照组A、B组，其中治疗组30例，腹腔内注入金葡素80ml、奥沙利铂200mg/m2+5%葡萄糖水100ml，地塞米松10mg及利卡因10ml；即行射频热疗，一周3次。对照组A组30例，腹腔内注入金葡素80ml、奥沙利铂200mg/m2+5%葡萄糖水100ml，地塞米松10mg及利卡因10ml。对照组B组30例，腹水引流后即行腹腔射频热疗，一周3次。③结果：治疗组和对照组A、B治疗腹水的有效率分别为80.0%，53.33%，13.33%，治疗组与对照组之间比较差异有显著性（P<0.05）；对照组A与对照组B之间比较差异有显著性（P<0.05）。④结论：射频透热治疗可提高腹腔灌注奥沙利铂、金葡素治疗恶性腹水的治疗效果。
【关键词】射频透热；恶性腹水；金葡素；奥沙利铂
Studyofradiofrequencyhyperthermiacombinedwithintraperitonealinfusionofstaphyiococcusenterotoxinandoxaliplatininthetreatmentofmalignantascites
ZhangWeiqiang，WangYuesu，ZhaoZijun，Wangwei，Zhoulin
DepartmentofOncology，ShanghaiZhabeiHospital，Shanghai200435，China
[Abstract]Objective：Toevaluatethetherapeuticeffectsandadversereactionofradiofrequencyhyperthermiacombinedwithintraperitonealinfusionofstaphyiococcusenterotoxin（SE）andoxaliplatin（Oxa）inthetreatmentofmalignantascites.Methods：Atotalof90caseswithmalignantasciteswerepidedinto3groups.Thetreatmentgroup（n=30）wastreatedwithSEandoxaliplatinandradiofrequencyhyperthermia.ThecontrolgroupA（n=30）wastreatedwithSEandoxaliplatin.ThecontrolgroupB（n=30）wastreatedwithradiofrequencyhyperthermia.Results：Forthetreatmentgroup，CR+PR80%；thecontrolgroupA，CR+PR53.33%.thecontrolgroupB，CR+PR13.33%.Thereweresignificantdifferencesbetweenthetreatmentgroupandthecontrolgroups（P<0.05）.ThereweresignificantdifferencesbetweenthegroupAandthegroupB（P<0.05）.CombinedusewithSEandOxaandhyperthermiadidnotincreasethetoxicity.Conclusion：Radiofrequencyhyperthermiacombinedwiththeintraperitonealinfusionofstaphyiococcusenterotoxin（SE）andoxaliplatininthetreatmentofmalignantascitesissignificantlymoreeffectivethanthatwithstaphyiococcusenterotoxin（SE）andoxaliplatinorradiofrequencyhyperthermiaonly.
[Kwywords]radiofrequencyhyperthermia；staphyiococcusenterotoxin；oxaliplatin；malignantascites
【中图分类号】RH834【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-149-02
恶性腹水是晚期恶性肿瘤常见并发症，大量腹水严重影响患者的生活质量。因恶性腹水的产生机制尚未明确，目前还没有较有效的治疗方法。临床上治疗恶性腹水的方法主要有利尿剂、腹腔穿刺排液、腹腔内化疗及免疫治疗等。近年来热疗发展迅速，应用于临床并取得了很大发展。研究认为[1，2，3]热疗与化疗等存在协同作用，可提高恶性腹水综合治疗的疗效。笔者采用射频透热结合奥沙利铂、金葡素腹腔内注射治疗恶性腹水，取得较满意的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月~2015年2月我科收治的恶性腹水患者90例，按随机数字表法随机分成治疗组和对照组A组、B组，各30例。所有病例均经病理学确诊，均为复治病例。治疗组中，男13例，女17例；年龄32~75岁，平均年龄（58.1±3.78）岁。胃癌5例，结直肠癌7例，卵巢癌12例，肝癌2例，胰腺癌4例，B超检查大量腹水22例，中等量腹水8例。
对照组A组中，男12例，女18例；年龄30~78岁，平均年龄（57.4±3.55）岁。胃癌6例，结直肠癌6例，卵巢癌11例，肝癌2例，胰腺癌5例，B超检查大量腹水21例，中等量腹水9例。
对照组B组中，男13例，女17例；年龄31~80岁，平均年龄（59.4±3.82）岁。胃癌7例，结直肠癌6例，卵巢癌12例，肝癌1例，胰腺癌4例，B超检查大量腹水20例，中等量腹水10例。
治疗组与对照组A、B组治疗前后均行血常规、肝肾功能、心电图、腹部B超检查，所选患者KPS评分≥50分，无发热、无严重心肺功能障碍、无出血倾向疾病。各组患者的性别、年龄、病程及腹水症状等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
治疗组，经B超定位后行持续腹腔闭式引流24-48小时，尽可能引流尽腹水后，腹腔内依次注入地塞米松10mg，利卡因10ml，金葡素注射液（恩格菲）80ml、奥沙利铂200mg/m2+5%葡萄糖水100ml，注药后夹管；以上药物注入后均嘱多翻身以利药物与腹膜充分接触；并即行射频热疗（采用上海松衍医疗设备公司生产的SR-1射频热疗仪，每次热疗持续时间60min）。上述注药治疗每周1次，最多2次；热疗一周3次，最多5次。治疗期间予以预防性应用镇吐药物，常规输注人血白蛋白，以补充蛋白的丢失。对照组A组用药同治疗组，未同时行射频热疗。对照组B组，腹水引流后腹腔内未注药即行射频热疗，一周3次，最多5次。一月后复查腹水消退情况。
1.3观察指标
治疗组与对照组A、B组患者治疗前后均行血常规、尿常规及血生化指标（肝功能、肾功能、血脂、补体、血沉、C反应蛋白及凝血功能等）检查；观察三组患者腹胀、水肿等临床症状消失时间及B超检查腹水消退情况；记录三组患者治疗过程中出现的不良反应。
1.4疗效标准
根据B超影像学论断，参照WHO不可评价病灶的评价标准[4]：完全缓解（CR）：腹水消失并持续4周以上；部分缓解（PR）：腹水减少50%以上并持续4周以上；稳定（NC）：腹水减少不足50%或增加小于25%至少以上，持续4周；无效（PD）：腹水增加20%，症状加重。有效率＝（CR例数+PR例数）/总例数×100%。
1.5统计学方法
采用SPSS20软件分析数据。计数资料采用x2检验。P<0.05为差异显著，有统计学意义。
2结果
2.1治疗组与对照组A、B组患者疗效比较
三组治疗后近期疗效比较，治疗组总有效率（CR+PR）为80%（24/30）；对照组A组总有效率为53.33%（16/30），对照组B组总有效率为13.33%（4/30），治疗组总有效率显著高于对照组A、B，差异有统计学意义（P<0.05）。另外，对照组A的总有效率显著高于对照组B，差异有统计学意义（P<0.05）。
表1治疗组与对照组A、B组治疗后近期疗效比较n（%）
2.2治疗组与对照组A、B组患者不良反应比较
三组治疗后皆未发生腹膜炎、肠粘连、肠梗阻等不良反应。治疗组出现I度胃肠道反应1例，I度白细胞下降2例，Ⅱ度白细胞下降2例，热疗时有局部皮肤浅I度烫伤1例；对照组A组出现I度胃肠道反应1例，Ⅱ度胃肠道反应1例，I度白细胞下降3例，Ⅱ度白细胞下降2例；对照组B组出现I度胃肠道反应1例，热疗时有局部皮肤浅I度烫伤2例，3组不良反应统计无差异（P>0.05）。
3讨论
恶性腹水是晚期肿瘤常见并发症，大量腹水严重影响肿瘤病人生活质量。目前国内外对恶性腹水的治疗方法主要有：利尿、腹腔穿刺放液、腹腔置管引流、腹腔注入生物制剂、化疗药物、放射性核素、腹腔热灌注、抗血管生成等方法，但疗效尚不尽如人意。应用不同作用机制药物及方法联合治疗以期提高恶性腹水的疗效，属临床研究探索之一。我们采用热疗与腹腔内化疗、生物免疫制剂联合治疗，虽属于姑息疗法，但经治疗后，多数患者的腹水得到较好控制，改善了生活质量。
腹腔内局部给药是治疗腹水的常用手段，腹腔内给药可提高药物浓度高，增强抗癌作用。
奥沙利铂（OXA）是一种金属铂类细胞周期非特异性肿瘤药，具有广谱、高效、渗透性强等特点，且毒副作用小。研究表明[5，6]，持续腹腔热灌注能有效控制和减少恶性腹水。金葡素（SE）是一种外源性超级抗原，在其注入腹膜腔后，除引起炎症外，可同时增强机体细胞及体液免疫功能，刺激CD4+细胞及NK细胞增殖分化，使之获得抗肿瘤的能力[7]。临床研究[8，9]表明腹腔内注入金葡素后对恶性腹腔积液控制有较好疗效。与化疗药物联合应用，能提高对肿瘤细胞的杀伤性。
肿瘤热疗（hyperthermia）是利用物理方法使组织加热，达到一定的温度，能诱导肿瘤细胞凋亡，并能提高药物渗透和吸收，增加肿瘤组织内药物浓度，增加癌细胞对药物的敏感性，减少或逆转肿瘤耐药性的发生。热疗对肿瘤有直接杀伤作用、并影响肿瘤血管、肿瘤细胞凋亡及机体免疫系统、热休克蛋白等多个方面，但确切机制尚不明确究[1]。目前认为热疗与化疗存在协同作用。随着热疗技术的改进和提高，热化疗已经成为临床肿瘤研究的新热点。2007年美国外科肿瘤年会专家推荐腹腔热化疗作为复发转移性结肠癌或盆腔肿瘤腹膜转移的标准治疗方法究[10]。国内有研究表明[2，3]，腹腔内热灌注联合化疗治疗恶性腹腔积液的疗效要明显优于单纯的腹腔内化疗。
本组研究采用射频透热联合金葡素、奥沙利铂腹腔内注射治疗恶性腹水，结果有效率达80%，明显高于对照组A（53.33%）及对照组B（13.33%）。结果表明，治疗组腹水的近期疗效明显提高，改善了患者的生活质量，治疗的副作用小，患者耐受性好。治疗组和对照组的治疗不良反应无显著差异，主要为胃肠道反应及白细胞下降，但给予对症治疗后症状可缓解。进一步比较两对照组之间有效率，结果对照组A有效率也明显高于对照组B。结果表明，单纯腹水引流后即行腹腔射频热疗，疗效低于热疗联合腹腔内用药，也低于腹腔内联合金葡素、奥沙利铂用药。提示热疗作为一种肿瘤治疗手段，只能作为恶性腹水的一种辅助治疗手段。热疗在与腹腔内化疗、生物免疫制剂的联合应用时有较好的协同增效作用。
综上所述，射频透热联合腹腔内灌注奥沙利铂、金葡素治疗恶性腹水效果显著，不良反应少，值得临床应用。肿瘤热疗的确切机制、化疗药物在热效应下的具体生物学机制等目前尚不十分清楚，临床应用中随机对照多中心研究较少，值得进一步研究。
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作者简介：
张为强，主任医师。研究方向：消化道肿瘤。
基金项目：2013年上海市闸北区科委科研计划课题（2013MS06）