延长血液透析动静脉内瘘使用寿命的护理体会

刘蓉杜红燕

东南大学医学院附属江阴医院江苏无锡214400

【关键词】血液透析；动静脉内瘘；护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0389-01

动静脉内瘘是指通过手术将动静脉在皮下吻合建立的血管通路，是尿毒症血液透析患者最常用的血管通路，是透析患者的“生命线”。内瘘的功能直接影响透析患者的生活质量和长期存活，因此，延长血透患者动静脉内瘘使用寿命的护理显得尤为重要。我院自2008年6月～2009年12月共收治122例建立了动静脉内瘘的血液透析患者，通过对此类患者内瘘精心保养与护理，使内瘘的平均使用寿命为3年以上，取得了较为满意的效果，现将护理经验总结如下。

1临床资料

11一般资料：我院自2008年6月～2009年12月期间，共收治建立动静脉内瘘的血液透患者122例，其中男73例，女52例；年龄22～82岁，平均61岁；原发病中慢性肾小球肾炎67例，糖尿病28例，系统性红斑狼疮12例，高血压9例，其它6例；透析时间1～17年，其中<1年53例，1～3年42例，4～6年36例，7～10年32例，>10年22例；内瘘应用良好101例，内瘘狭窄10例，血栓形成12例；内瘘使用最长者15年。

12透析方法:采用德国的费森尤斯F4008B型，透析器为费森尤斯CAHP150，透析液为碳酸氢盐；透析液流量250ml/min，采用普通肝素或小分子肝素透析抗凝，平均每周透析2～3次，血流量200～250m1，每次透析时间4h。

2观察与护理

21术前护理

211心理护理:血液透析患者为慢性患者，需要长期接受血液透析治疗。患者因经济压力、疾病知识的缺乏及对手术效果的怀疑，术前常出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪［1］。本研究该类患者术前有15例拒绝过手术，67例出现不同程度的焦虑，经过护士耐心、细致的解释安慰工作，及时解答患者提出的各种问题，使患者意识到手术的必要性，患者均以积极的心态接受了手术及血液透析治疗。

212血管的保护：当患者入院后就应根据患者情况，保护好一侧肢体的血管，避免反复抽血、输液等情况，以免造成血管硬化及血栓形成。

22术后护理

221术侧肢体注意保暧：由于寒冷对血管刺激较大，该组患者有5例发生过血管痉挛，护士经过保持术后室内温度在20～25℃，温度达不到时局部用烤灯照射或热水袋保暖等方法得到缓解。

222抬高患肢：由于静脉同流受阻，导致患肢有不同程度的水肿，该组患者仅有5例发生过轻度肿胀，护士经过指导患者适当抬高患肢稍微超过心脏位置，在睡觉时不能压迫术侧的肢体，不穿过紧的衣服，指导患者加强手腕部锻炼，鼓励其行内瘘侧手及手臂运动，敷料包扎要松紧适宜，以利静脉回流，禁止在造瘘侧肢体测血压、采血、输液等护理后，肿胀都在术后5～7d消退。

223密切观察动静脉内瘘：观察内瘘是否有搏动、杂音等，可以用食指和中指在吻合口的近心端静脉处摸到搏动和震动，此时可教会患者和家属掌握对内瘘的筛测技术，如触电感觉、打雷声等，并注意观察敷料有无渗血渗液情况。术后手术失败2例，未闻及血管杂音、血管震动不明显、杂音不清晰有11例，护士发现后及时通知医生，及时打开创口，去除吻合口血凝块，解除局部压迫，或取出钛能钉吻合改为动静脉直接吻合后，其中有5例能闻及明显的血管杂音。

224术后：3d内应避免血液透析，或进行低流量无肝素透析，以防止术后出血。术后4～6周内瘘成熟后方可使用。

255感染：慢性肾功能不全患者多伴有贫血和营养缺乏，造成机体对感染的防御力低下。该组患者共有2例发生感染，护理上通过加强吻合口的护理，穿刺时严格执行无菌操作规程，不在皮肤破损感染处或原血痂处继续穿刺，遵医嘱局部或全身使用抗生素的处理后感染得到很好的控制，内瘘使用良好。

23穿刺护理

231正确选择穿刺点：宜选择吻合口上3～4处，穿刺前评估患者内瘘情况，根据血管充盈程度决定顺血流方向还是逆血流方向，静脉端应顺血流方向。先确定血管通畅，有震颤和杂音后再行穿刺，确保穿刺成功和血流量充沛。

232穿刺：先穿动脉，再穿静脉，尽量采用绳梯法，穿刺两点应相距5～10mm，并避开瘢痕化皮肤，瘢痕化皮肤弹性降低，穿刺后不易愈合。不得盲日穿刺，要仔细摸清血管方向走行再穿刺，保证一针见血，避免穿刺针反复进退，否则易引起针眼渗血。老年人由于生理原因，其血管弹性差、脆性增强、皮肤松弛、血管硬化，从而导致穿刺难度增加；穿刺时可从血管旁侧进针，刺入时针头方向与血管平行，针进血管时不要用力过猛，原则是宁慢勿快，持针要稳。

233针眼和穿刺部位：护理透析过程中要注意观察针眼处是否有渗血，穿刺部位是否疼痛，是否肿胀。该组患者透析时发生局部疼痛、渗血、皮下血肿的共10例，经过调整穿刺针固定的位置，嘱患者避免穿刺肢体大幅度活动，以防针头脱出松动，或重新穿刺，局部给予积极处理后得到缓解和控制。

24透析间期护理

241穿刺点护理：血液透析结束后，要特别注意内瘘的通畅情况。由于动脉化的血管压力高，透析结束后穿刺点若处理不好，可能发生渗血或血肿，直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。患者共有12例发生，透析完毕拔针后迅速用纱布球按压穿刺点，以适度力量按压穿刺部位，达到止血效果，对发生渗血的患者经更换纱球重新调整按压点或延长按压时间后达到很好的止血效果，对已发生血肿的患者，给予局部加压及24h后局部热敷或局部使用喜疗妥等治疗和护理后血肿消退，内瘘使用良好。

242适度运动：透析结束24h内勿剧烈运动上肢。局部勿热敷，防止血管破裂出血。24h后，做一些“健瘘操”［2］：如每天用术侧手捏握橡皮健身球(3~4次，10min/次；也可以用止血带和血压表袖套在吻合口上方轻轻加压至静脉中度扩张为止，持续20s松开，每天重复3次。促进血液循环，防止血管栓塞，保证内瘘血运丰富，同时内瘘肢体避免负重和压迫，防止堵塞。

25常见并发症的防治与护理

251血栓形成内瘘阻塞：常见原因分别为血液处于高凝状态、患者合并有高血压、糖尿病等慢性疾病、术后包扎过紧和穿刺口感染［3］。该组患者有7例发生，表现为杂音消失、搏动、震颤消失，发现内瘘血栓形成后立即通知医生，每天检查内瘘吻台口，遵医嘱用抗炎抗凝药物和增加血管弹性药物，我们参照文献［4］对7例血液透析患者动静脉内瘘狭窄和闭塞进行了介人治疗血管造影，5行溶栓治疗，2例血管狭窄者行经皮血管成形术。

252出血：主要发生在术后早期，以渗血为主。大多数尿毒症患者伴有凝血障碍和出血倾向，加上动静脉内瘘手术的创伤，以及术后肝素的应用，皮下可有少量渗血，如果加压止血方法不当，可致出血。患者有102例术后早期渗血，32例出现透析后渗血加重，经过加强观察术后伤口处的渗血渗液情况，减少或避免肝素的使用，听诊血管杂音，发现异常及时报告医生处理后，避免严重后果的发生。

253手术侧肢体肿胀：是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的侧支循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。患者仅有5例发生手术侧肢体肿胀，通过指导患者抬高手术侧手臂，促进静脉同流，术后第2d开始锻炼术侧手臂，加强手腕部锻炼，鼓励其行内瘘侧手及手臂运动，活动手指，做握拳运动，保持正确的睡眠姿势，禁止在造瘘侧肢体测血压、采血、输液等，护理后肿胀都在5～7d后自行消退。

3讨论

血液透析是目前尿毒症患者最常用最重要的血液净化方式，而动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，因此，医护人员和患者都应象爱护生命一样爱护内瘘。如果长时间使用一个通畅的内瘘，既能避免因反复造瘘给血透患者带来的痛苦和经济负担，又能保证充足的血液量，达到一个理想的透析效果。因此，护理人员应做充分的术前准备，术后应注意观察，正确指导患者保护好内瘘，尽早进行有益的功能锻炼，使内瘘早期“成熟”，把握好内瘘的启用时机，科学地使用内瘘；医护人员应注意操作方法，避免各种不良因素，预防内瘘感染、出血、血肿等并发症的发生，是延长内瘘使用寿命的重要保证；同时还应做好患者的健康宣教，使患者养成良好的生活习惯，保持乐观的情绪，提高自我的护理能力。只有这样才能减少血液透析并发症的发生，保证透析质量，从而提高患者的生活质量及生存时间。

参考文献

［1］乔爱民,杨秋海,菜雅平.尿毒症患者首次血液透析前的心理干预［J］.现代中西医结合杂志,2008,17(2):293294

［2］张伟.125例动静脉内瘘的护理体会［J］.实用临床医学，2009，11（10）:132132

［3］张璞玉.延长老年维持性血液透析患者动—静脉内瘘使用寿命的保护性护理［S］.甘肃医药，2010,29(1):106109

［4］陈新,单际平,陈亚.血液透析动静脉内瘘狭窄和闭塞的介入治疗［J］.实用医药杂志,2006,23(11):13131314

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