重组人脑利钠肽在接受急诊PCI治疗的急性心肌梗死心力衰竭伴轻度肾功能不全患者中应用的安全性研究

论文摘要

目的：通过对于急性心肌梗死合并心力衰竭同时伴轻度肾功能不全的患者，对比应用硝酸甘油与冻干重组人脑利钠肽控制心力衰竭，同时行急诊经皮冠状动脉造影支架植入术，观察手术前后患者肾功能的变化，探讨冻干重组人脑利钠肽对患者肾功能的影响以及应用的安全性。方法：入选2010年6月至2012年2月就诊于河北医科大学第二医院干部心血管病房，发病24小时内的急性心肌梗死合并心力衰竭同时伴轻度肾功能不全患者，共64例。其中男性46例，女性18例，年龄46至74岁，平均年龄60.95±8.07岁。入选标准：一、符合2007全球急性心肌梗死标准：心脏生化标志物（cTnI）水平升高超过参考值99%值，同时伴下述缺血证据之一：（1） ECG提示新发缺血性改变，新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞（LBBB），心电图提示病理性Q波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失;（2）突发心源性死亡（包括心脏停搏），伴心肌缺血的症状，和（或）经冠状动脉造影证实的新发血栓证据；（3）病理发现急性心肌梗死；二、同时伴随心力衰竭，Killip分级为II/III级，左室射血分数（LVEF）＜40%者；三、伴随轻度肾功能不全：血清肌酐（Serum Creatinine，SCr）>1.0mg/dl，（Scr≥88.4μmol/L）；肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）或肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<90ml/min,且>50ml/min；半胱氨酸蛋白酶抑制剂，即胱抑素C （cysteine proteinase inhibitor, Cys c）≥1.03mg/dl，且<1.56mg/dl者。排除标准：（1）非ST段抬高型心肌梗死者；（2）合并机械并发症，存在心源性休克，低血压（收缩压＜90mmHg，平均压＜65mmHg）、血容量不足，不适合应用扩张血管药物者；（3）易过敏体质，伴其他心血管治疗药物过敏，或造影剂过敏者；（4）严重肝功能不全、肾功能不全者；（5）存在感染性疾病、自身免疫性疾病、严重创伤、出血性疾病、合并肿瘤者；（6）年龄≥75岁者；（7）已进行溶栓治疗者；（8）存在PCI禁忌症者；（9）患者或患者家属拒绝参加本项研究者。将入选患者按数字化随机表随机分为rhBNP（重组人脑利钠肽）组与NIT（硝酸甘油）组，其中，rhBNP组30例，NIT组34例。rhBNP组立即给予冻干重组人脑利钠肽（rhBNP，新活素，西藏药业），负荷量静脉给予1.5μg/kg，随后以0.0075μg/kg/min为开始剂量静脉泵点，保证收缩压≥90mmHg前提下，维持剂量调整范围为0.0075μg/kg/min-0.020μg/kg/min；NIT组对照给予硝酸甘油（硝酸甘油注射液，北京益民药业）泵点，起始剂量为20μg/min，维持调整剂量范围为10-100μg/min，两组均在经验医师密切监测下慎重调整剂量。所有入选患者均完善术前准备，行急诊经桡尺动脉冠状动脉造影及支架植入术，选用Endeavor药物洗脱支架，采用非离子型、低渗造影剂（碘海醇注射液350mgI/ml，商品名：欧乃派克，厂家：通用电气药业上海有限公司）。所有患者均于入院后开始监测静脉血血清肌酐（Scr）、计算内生肌酐清除率（Ccr）、胱抑素C（CysC）、β2微球蛋白（β2-MG），并于急诊PCI术后6小时、24小时、48小时以及72小时分别监测以上指标，监测入院基线尿比重以及术后第一天以及第三天晨尿尿比重变化，观察两组患者主要心脏不良事件事件（MACE）发生率，MACE包括再发心肌梗死、再发心力衰竭、恶性心律失常、猝死；监测术后造影剂肾病发生率，造影剂肾病定义为急诊PCI使用造影剂后48-72小时血清肌酐水平上升44.2μmol/L或比基础血清肌酐水平上升25%。应用SPSS18.0统计软件对监测数据进行统计学分析，以P＜0.05为统计学显著差异，有统计学意义。结果：1、rhBNP组与NIT组比较，两组在性别、年龄、体重、吸烟、饮酒、糖尿病及高血压发病率等基线资料比较均无显著差异。两组在入院时的射血分数、killip分级、肾功能中血清肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率、胱抑素C水平以及药物使用情况均无显著差异。2、两组患者PCI术中造影剂的使用剂量，以及术后水化液体量均无显著差异，两组PCI前后红细胞压积组间对照以及组内对照均无统计学差异。两组患者冠状动脉病变位置以及病变数量无显著差异。3、两组患者肾功能比较：rhBNP组患者血清肌酐基线值为116.05±14.43μmol/L，术后6小时以及术后24小时肌酐值升高，（121.64±11.03μmol/L，128.88±10.62μmol/L），且术后24小时肌酐值较基线值升高有统计学意义，术后48小时时肌酐值开始回落（121.25±10.12μmol/L），术后72小时肌酐值回落至基线值水平以下（112.54±14.31μmol/L）；NIT组血清肌酐基线值为113.68±13.25μmol/L，术后6小时、24小时、48小时、72小时血清肌酐值分别为126.25±9.56μmol/L、130.19±12.23μmol/L、123.85±10.73μmol/L、113.46±10.34μmol/L,且术后血清肌酐变化趋势与rhBNP组相同，但增高幅度较rhBNP组高，术后6、24、48小时均较基线值有统计学差异。rhBNP与NIT两组间比较，rhBNP组术后血清肌酐升高值较NIT组无统计学差异，且其肌酐升高值较NIT组低。rhBNP组患者肌酐清除率术后6小时即较基线值降低，术后24小时、48小时均较基线值显著降低，但术后72小时回升接近基线值。NIT组患者肌酐清除率变化趋势与rhBNP组相同，但72小时肌酐清除率较基线值仍高。rhBNP组与NIT组两组间比较无统计学差异。rhBNP组患者基线、术后6小时、24小时、48小时、72小时胱抑素C水平（mg/L）分别为1.29±0.16、1.48±0.16、1.71±0.16、1.46±0.14、1.38±0.12；NIT组患者基线、术后6小时、24小时、48小时、72小时胱抑素C水平（mg/L）分别为1.28±0.14、1.50±0.17、1.71±0.17、1.50±0.19、1.46±0.14；两组胱抑素C水平均在术后24小时为峰值，后开始回落，两组间比较：基线值、术后6、24、48小时胱抑素C值均无统计学意义（P均＞0.05），但术后72小时rhBNP组较NIT组有统计学差异，其回落大于NIT组（P=0.018）。rhBNP组胱抑素C回落优于NIT组。rhBNP组患者术后β2微球蛋白水平48小时内持续升高，48小时为峰值，NIT组术后24小时为峰值。两组72小时均回落至基线水平。两组间比较无统计学差异。两组患者基线尿比重较正常值稍高，术后一天晨尿尿比重降低，术后三天接近正常尿比重范围。两组间比较无统计学差异。4、两组患者截至PCI术后72小时内，两组MACE事件发生各1例，均为恶性心律失常，无死亡病例，两组间比较无统计学差异。rhBNP组造影剂肾病3例（10.00%），NIT组造影剂肾病4例（11.76%），发病率均低于文献报道急性心肌梗死经皮冠脉介入治疗患者对比剂肾病总体发生率（13%-19%），两组间比较造影剂肾病发病率无统计学差异（P=0.821）。结论：1、与硝酸甘油相比，使用重组人脑利钠肽后，急性心肌梗死合并心力衰竭同时伴轻度肾功能不全患者肌酐值并无显著升高，且并未对其余肾功能观测指标产生恶化，使用较安全。2、与硝酸甘油相比，使用重组人脑利钠肽的急诊PCI患者，术后肾功能恢复较快。3、轻度肾功能不全患者接受急诊PCI治疗是安全的，造影剂肾病发生率无增加，且无重度肾功能不全发生。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 材料与方法
• 结果
• 附图
• 附表
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 综述
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