陈伟袁德凤（山东省枣庄市台儿庄区人民医院骨科山东枣庄277400）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）40-0091-02
【摘要】目的总结锁骨钩钢板内固定治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位的手术方法及临床疗效。方法自2004年2月至2010年2月，应用锁骨钩钢板治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位168例，术中应用锁骨钩钢板复位内固定治疗，未刻意修复喙锁韧带、喙肩韧带。术后拍摄X线片显示手术复位效果，根据美国肩与肘医师协会评分系统（ASES）对肩关节功能进行综合评价。结果术后X线片显示肩锁关节均完全复位，患者在术后12～18个月取出内固定物。168例患者均获随访，随访时间12～24个月，平均19.4个月。随访期间患者无螺钉松动脱出、钢板或钩部断裂，内固定物取出后无肩锁关节再脱位发生。ASES综合评价优良率92.86%。结论采用锁骨钩钢板治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位，具有操作简单、固定确切、肩关节早期功能锻炼、功能恢复良好等优点。
【关键词】锁骨Ⅲ型肩锁关节脱位
肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，多见于年轻人的运动创伤。有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见。肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破坏。如果暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。对于新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位，需要采用外科手术治疗，临床上手术方法很多，但目前多采用锁骨钩钢板内固定治疗。我院骨科自2004年2月至2010年2月应用锁骨钩钢板治疗此类骨折168例，经临床疗效观察和总结，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组168例，男123例，女45例；年龄18～52岁，平均34岁；右侧102例，左侧66例。致伤原因：摔伤71例，重物砸伤59例，车祸伤38例。患者均有明确外伤史，患肩疼痛，锁骨远端按压时上下浮动而出现“钢琴键”体征，锁骨远端上翘出现“阶梯状”畸形，伤肩外展受限。所有患者均无合并神经损伤，均经X线片确诊为新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位，所有病例均在伤后2～6天内进行锁骨钩钢板内固定手术治疗。
1.2手术方法采用患侧臂丛麻醉。“沙滩椅”体位，患肩垫高约30°，头部偏向对侧。沿锁骨远端至肩峰弧形切开皮肤及皮下组织，逐步分离锁骨附着肌，显露脱位的肩锁关节，清除血凝块或破碎的关节盘。钝性分离锁骨远侧端和肩峰后方的间隙，探明肩峰下缘后，将锁骨钩钢板的钩紧贴肩峰下缘，插入肩锁关节后方，钢板放在锁骨上，利用钢板下压锁骨以达到肩锁关节脱位的复位作用。若钢板下压与锁骨不能够紧密服帖，则需要将钢板塑形预弯，再用3～4枚螺钉将钢板固定于螺钉上。本组肩锁关节脱位复位固定后，术中将不全断裂或完全断裂的喙锁、喙肩韧带简单理顺并粘合在一起，未采用其他方式刻意修补断裂的喙锁、喙肩韧带。术中内固定牢固，被动活动肩关节无异常情况后，冲洗切口，严密止血，逐层缝合，关闭切口，无菌敷料包扎。
1.3术后功能锻炼术后三角巾悬吊保护患肢，3天后即指导患者进行伤肢腕、肘关节的活动和被动屈伸锻炼，7天后去除三角巾开始进行患肩关节主、被动功能锻炼，如患者用健侧手托住患肢前臂做顺时针和逆时针画圈运动，在医生指导、家属配合下做患肢上臂和前臂被动上抬、外旋、内旋、内收和外展锻炼。术后2周积极主动进行肩关节功能锻炼，包括肩关节各个方向循序渐进的主动活动，尤其是外展上举运动[1]。
2结果
术后X线片显示肩锁关节均完全复位，患者在术后12～18个月取出内固定物。168例患者均获随访，随访时间12～24个月，平均19.4个月。随访期间患者无螺钉松动脱出、钢板或钩部断裂，内固定物取出后无肩锁关节再脱位发生。根据美国肩与肘医师协会评分系统（ASES）对肩关节功能进行综合评价，优（100～90分）115例，良（89～75分）41例，一般（74～51分）10例，差（≤50分）2例，优良率92.86%。
3讨论
3.1治疗方法的选择根据Tossy分类，肩锁关节的损伤按损伤程度不同分为单纯扭伤（Ⅰ度）；半脱位（Ⅱ度），包括关节囊和肩锁韧带撕裂以及喙锁韧带的部分撕裂；全脱位（Ⅲ度），喙锁韧带、关节囊和肩锁韧带完全撕裂。对于TossyⅠ型损伤目前一般采用保守治疗，对于TossyⅡ型损伤大多数学者认为保守治疗可获得满意效果，但对运动员需要手术治疗。TossyⅢ型肩锁关节脱位需要进行手术治疗，手术方式有很多种，以往内固定物常采用克氏针、钢丝、螺钉及一些韧带替代物等，由于内固定物不够牢固，大多需要术后辅以外固定3～8周，不能早期进行肩关节功能锻炼。经肩锁关节的固定损伤关节软骨，术后可能引起继发性肩锁关节退变及内固定物折断等并发症；锁骨至喙突的拉力螺钉固定，螺钉必须准确、牢固的固定于喙突根部，螺钉松动和肩锁关节再脱位为主要的并发症[2]。TossyⅢ型肩锁关节脱位目前大多采用锁骨钩钢板内固定治疗，稳定性好，适于早期肩关节功能锻炼，并发症显著降低。
3.2锁骨钩钢板内固定的特点锁骨钩钢板是针对肩峰及锁骨远端特点，根据关节桥接杠杆原理设计的一种解剖型钢板，分钩端与钢板端，靠近钩端侧方膨出，在同一水平位置上增加一个侧面螺钉孔，其设计符合锁骨外侧端膨大的形状。应用时钩钢板的钩插于肩峰下，钢板下压贴于锁骨上，复位时以肩峰为支点，形成杠杆作用在锁骨远端产生持续而稳定的压力，达到维持复位的目的，同时肩关节活动时锁骨钩与肩峰形成的微动亦符合肩关节生物力学要求。手术操作简单，固定牢固，不需要外固定，允许早期功能锻炼，肢体康复与骨关节愈合同步，是一种理想的内固定方法。本组患者均行锁骨钩钢板内固定治疗，术后3天即开始被动锻炼，7天后及可进行适当主动功能锻炼，根据美国肩与肘医师协会评分系统（ASES）对肩关节功能进行综合评价，优良率达92.86%，姜雪峰等[3]采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折取得相似效果。
3.3喙锁韧带是否需要修复采用锁骨钩钢板内固定治疗新鲜肩锁关节脱位是否需要修复喙锁韧带，目前仍然没有统一的认识。支持不修复喙锁韧带的依据是，当应用锁骨钩钢板复位固定后喙锁韧带断端靠拢接触，处于稳定无张力的环境状态，能自行愈合。我们的治疗经验是对于新鲜肩锁关节脱位应用锁骨钩钢板复位固定后，将断裂的韧带断端理顺粘合在一起，无需刻意采用其他方法再增加损伤缝合修复。本组168例新鲜肩锁关节脱位，术中均为进行韧带缝合修复，随访期间无一例出现肩锁关节再脱位。
参考文献
[1]王凯，车彪，刘俊，等.锁骨钩钢板治疗新鲜NeerⅡ型锁骨远端骨折及TossyⅢ型肩锁关节脱位[J].骨科，2010，10（3）：122-123.
[2]肖德茂，雷树彬，黄炯，等.喙突间螺钉与钢丝固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（2）：115-116.
[3]姜雪峰，张云庆，顾家骅.AO／ASIF锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位或锁骨远端骨折30例[J].骨与关节损伤，2004，19（12）：836-837.