牡丹江市第一人民医院157000；哈尔滨医科大学附属第一医院150081
摘要：目的：探讨内镜下逆行胰胆管造影术的术前、术后护理措施。方法：对我院2016年12月～2017年12月期间收治的32例内镜下逆行胆胰管造影术患者进行综合护理干预，分析其疗效及患者满意度。结果：本组32例患者经ERCP检查和治疗后，全部痊愈出院，2例并发急性胰腺炎，并发症发病率为6.3%，经对症用药好转。结论：对内镜下逆行胰胆管造影术患者实施优质、高效的术前准备、精心的术后护理，能够减少并发症，确保内镜下逆行胰胆管造影术成功的重要环节。
关键词：内镜下逆行胰胆管造影术；术前；术后
内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是胰胆管疾病重要的诊断和治疗方法，因其具有创伤小、痛苦轻、效果好等优点，目前已成为肝、胆、胰及上消化道疾病诊断和治疗的基本手段之一[1]，一般认为这是一项较为安全的检查方法，但若操作、护理不慎，也可发生各类并发症，给患者带来痛苦，甚至威胁生命[2]。以科学的态度、认真的精神、熟练的护理技能高质量地完成围手术期护理工作，成为护理工作重点。为此，我科对我院2016年12月～2017年12月期间收治的32例实施内镜下逆行胆胰管造影术患者进行综合护理干预，现将护理体会介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料本组入选的患者32例中，男性18例、女性14例；年龄43-75岁，平均年龄62.5岁；疾病诊断：胆总管结石28例，壶腹部占位性病变4例；对28例胆总管结石患者确诊后行EST+取石术+ENBD，对壶腹部占位患者性胆道支架植入术。
1.2方法采用Olympus十二指肠镜，将十二指肠镜插至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔插入导丝，并进入乳头开口部。ERCP应尽量做到选择性插管，减少胰管的显影次数。患者均在X射线下证实导丝在胆总管后再将导管置入，确认导管在胆管内再注入造影剂，根据病变情况采用内镜下乳头括约肌切开术+取石，鼻胆管引流术，内镜支架置入术。
2护理
2.1术前护理（1）术前准备：完善术前常规检查如测定血淀粉酶、凝血功能、血常规、肝功等检查；做好碘过敏试验，造影剂一般采用76%复方泛影葡胺加生理盐水稀释至25%，每30ml加庆大霉素8万单位，1∶10000的肾上腺素；术前患者禁食、禁水6h，穿着不宜太厚并祛除义齿和金属饰品以适宜摄片；检查仪器处于备用状态，X线屏调到最清晰，调试好高频电的强度，备好十二指肠镜、导丝、网篮、鼻胆管等术中器械；术前30min给患者肌注654-210mg，安定10mg，杜冷丁50mg，术前患者含2%利多卡因胶浆20ml，1min左右后再吞服；在患者右上肢建立一条静脉通道留置。（2）心理护理：针对患者及其家属因担心手术效果和风险，对ERCP缺乏认识和了解，精神负担重而出现的紧张、焦虑，恐惧情绪，责任护士根据患者不同的心理状态，给予心理疏导，向患者简单介绍做ERCP的必要性及术中可能出现的不适，以诚恳的态度和朴素的语言，消除患者和家属的疑虑和恐惧心理，使其做好充分的思想准备并在术中保持良好的心理状态，从而建立良好的护患关系，确保手术的顺利开展和患者的康复。
2.2术后护理
2.2.1一般护理术后指导病人绝对卧床休息，一般病人禁食8～12小时，鼻胆管引流者禁食12～24小时。密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化；密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体症；密切观察大便的颜色、量、性状以及可能会有排出的结石，及时检测血淀粉酶等对患者的病情密切观察并及时记录、汇报。
2.2.2鼻胆管护理每日观察并准确记录患者引流液的颜色、性状及量。如患者鼻胆管引流量突然减少或量大稀薄时，及时向医生报告并查明原因，判断是否有管道扭曲、阻塞或滑出胆管等情况，可在X线下行鼻胆管造影检查后做相应处理；保持管道引流通畅，遵医嘱采用生理盐水冲洗引流管，冲洗时严格遵守无菌操作原则，压力不可过大，速度不宜过快。
2.2.3出血的防护如患者排血便、暗红色稀便、面色苍白、脉搏细数、血压下降等情况，说明有出血或出血量较大，应立即通知医生，建立静脉通路，扩充血容量，给予止血药物，如出现休克症状者，及时与手术室联系，行急诊手术。
2.2.4急性胰腺炎的防护术后患者出现上腹持续性疼痛为、阵发性加重，常向腰背部呈带状放射，出现持续高热伴呕吐、剧烈腹痛、腹胀明显，立即报告医生处理。检测淀粉酶明显升高，腹部彩超或胰腺CT见胰腺肿大、渗出可确诊，应用奥曲肽、生长抑素等抑制胰酶分泌的药物，遵医嘱予解痉、止痛、抗感染、营养补液等治疗。行胃肠减压，可减轻腹胀、呕吐及胃酸、胰酶分泌的刺激。并注意观察药物的不良反应。
2.2.5急性胆管炎的防护急性胆管炎是阻塞性黄疸患者行ERCP术后常见的严重并发症之一。其发病突然，可在造影后几小时内发生，患者出现腹痛、黄疸、寒战或高热，腹部查体腹膜刺激症状，胆囊积液时可扪及胆囊。化验显示白细胞增多，中性粒细胞增高；胆红素增高，γ-谷氨酰转肽酶增高。遵医嘱立即给予补液、抗感染及解痉等治疗，做好对症护理，必要时行外科手术治疗。
2.2.6穿孔的防护导致穿孔的因素包括乳头括约肌切开、管壁内注射造影剂、操作时间过长，首发症状是上腹部疼痛，可向背部放射并逐渐加剧，但穿孔在后腹膜，早期诊断比较困难，CT可特征性地显示十二指肠周围积液和后腹膜积气。如出现穿孔，可先保守治疗，禁饮食，持续胃肠减压，应用抗生素，密切观察病情变化，若症状不缓解保守治疗失败，应行手术治疗。
3结果
本组32例患者经ERCP检查和治疗后，全部痊愈出院，2例并发急性胰腺炎，并发症发病率为6.3%，经对症用药好转。
4讨论
ERCP是将电子十二指肠镜插入至十二指肠降段，通过内窥镜活检孔道将造影导管自十二指肠乳头口处插入，并经该导管逆行注入造影剂使胆道及胰管在X线下显影的技术。胆胰管病变可以直接看到，显示较清楚，具有其它方法所没有的优点，但该方法属于有创操作，部分患者还需要留置鼻胆管引流[3]，围手术期护理工作极其重要，以下情况不应忽视：（1）告知患者注意保护鼻导管，在床上翻身或下床活动时，需防止鼻导管牵拉、打折、扭曲、受压，防止意外拔管；（2）妥善固定鼻胆管：采用体外双固定，一固定在患者鼻翼的一侧，且在固定处做好标记，注意鼻胆管在患者体外的长度。二固定是将剩余鼻导管缠绕成圈套在患者的耳廓上，用胶布固定在其颊部。如固定的胶布松动或污染需及时更换；急性胰腺炎是ERCP术后常见并发症，据报道为2%～20%不等[4]。（3）出现术后并发症时要明确告知患者及其家属病症的情况及预后，熟练掌握急性胰腺炎的发生与病人自身因素、医师操作因素等有关。如果在胰管中注入大量造影剂，就会产生较大压力，使机体腺泡、胰管上皮等器官受损，在高压注射或快速注射的情况下均会诱发胰腺炎[5]；了解乳头括约肌切开后出血的发生率为0.76%～2%。导致出血的危险因素包括凝血机制障碍、切开术前后72小时内服用抗凝剂、急性胆囊炎或乳头狭窄。总之，本组研究表明，对内镜下逆行胰胆管造影术患者实施优质、高效的术前准备、精心的术后护理，能够减少并发症，是确保诊治成功的重要环节。
参考文献：
[1]胡冰，周岱云，龚彪.ERCP临床诊疗图解[M].上海：上海科学技术出版社，2004：35-39.
[2]叶凤清，尚跃，高春霞，等.优质护理在老年患者行ERCP的效果观察[J].黑龙江医学，2015（1）：74-75.
[3]刘素丽，张月寒.ERCP术后胰腺炎的研究进展[J].中国医师进修杂志，2007，30（2）：68-70.
[4]黄水群.护理干预对内镜下逆行胆胰管造影术患者术后并发症的影响[J].中国实用护理杂志，2010，26（35）：27-28.
[5]高永平.经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的原因及护理[J].河北医药，2013，35（07）：1110-1111.