（成都市第三人民医院内分泌代谢病科四川成都610031）
【摘要】目的：分析糖尿病足临床及耐药特点及综合治疗策略。方法：2013年04月-2015年5月医院符合条件的93位患者患者临床特点,分析耐药菌与抗菌素之间的关系，通过PDCA模式分析耐药特点及治疗策略。结果：金黄色葡萄球菌，粪肠球菌，铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药性较高。结论：糖尿病足应该综合管理同时及时进行正确的细菌培养及药敏检测。严重感染的糖尿病足使用的抗菌素应覆盖金黄色葡萄球菌和常见的革兰氏阴性菌等耐药菌。
【关键词】糖尿病足；耐药菌；PDCA
【中图分类号】R578.1【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）02-0235-02
【Abstract】Objective：Analysisofclinicalanddrugresistancecharacteristicsofdiabeticfootandcomprehensivetreatmentstrategy.Methods：April2013andMay2015inthehospitalinlinewiththeconditionsof93patientswithclinicalfeaturesandanalysistherelationshipbetweenantibioticresistantbacteriaandantibiotics,resistancecharacteristicsandtreatmentstrategythroughthePDCAmodelanalysis.Results：Staphylococcusaureus,Staphylococcusaureus,PseudomonasaeruginosaandAcinetobacterBaumanontheclinicalcommonlyusedantimicrobialdrugresistance.Conclusion：Diabeticfootshouldbeintegratedwiththemanagementofcorrectbacterialcultureanddrugsensitivitytestintime.SevereinfectionofdiabeticfootusingtheantibioticsshouldbecoveringStaphylococcusaureusandcommongramnegativebacteriaandotherresistantbacteria.
【Keywords】diabeticfoot;drugresistantbacteria;PDCA
糖尿病足是发生于糖尿病患者，与局部神经异常和下肢远端血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深沉组织破坏。由于治疗难度大，患者致死，致残率高，经济花费大，成为糖尿病严重并发症之一。所谓PDCA，即是计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、行动(Action)的首字母组合。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。无论哪一项工作都离不开PDCA的循环，每一项工作都需要经过计划、执行计划、检查计划、对计划进行调整并不断改善这样四个阶段。我科从2010年开始，应用PDCA模式管理糖尿病足患者，现总结如下：
1资料与方法
1.1资料所有患者符合1999年世界卫生组织（WHO）制定的糖尿病诊断标准【1】，且有与局部神经异常和下肢远端血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深部组织破坏符合糖尿病足诊断。我们对2013年04月-2015年5月129人次糖尿病足，进行评估及分析。去除重复住院，有93位患者，其中男５7例，女36例，年龄31-100岁，平均（68.21±13.57）岁，糖尿病病程5-30年，平均（16.2±4.6）年，平均住院天数（17.8±8.3）天。参照糖尿病足的wagner分级标准【2】进行分级，所有患者均为3-5级。采用我科医护人员作为对照组。
1.2方法采用糖尿病足病患者的综合管理，对患者一般营养状况及足部感染的评血管，神经及创面等综合管理，避免低血糖。对创面进行培养及药敏检查。按照PDCA模式对糖尿病足患者进行管理。
2结果与讨论
2.1计划（plan）采用糖尿病足综合管理，在2015年5月总结。
2.2执行（do），根据住院糖尿病足93例进行管理。本研究所有数据录入Excel2013年工作表；采用SPSS13.0统计软件录入资料；描述性统计分析时，定性指标以百分率或构成比描述；定量指标以均数±标准差（）描述。定量指标符合正态发布者采用t检验。具体结果如下;
2.2.1科室人员分布：副主任医师及以上4人，主治医师5人，住院医师4人。
2.2.2考核方式:回顾性分析治疗糖尿病足患者资料及创面感染致病菌。
2.2.3住院糖尿病足构成比（表1）:可见糖尿病足患者以男性多见，且较女性组超重。两组均存在高龄及长糖尿病病程，有合并高血压病及高脂血症，其中糖尿病周围神经病变及糖尿病周围血管病变的发生率高。证实糖尿病足需要综合治疗。
检查中涉及糖尿病慢性并发症搜寻及创面愈合的评估，但遗憾的是分泌物的培养98.9%，欣慰的是注重糖化血红蛋白检测，对血供及神经检查较以往有进步。
2.3检查（check）
本院糖尿病足诊疗单元成立于2010年，经过努力，形成一定规模，药物治疗及综合管理也较规范，但按照《糖尿病足病规范化诊疗手册》【3】，仍存在一定问题。
2.3.1记录规范性
糖尿病足的基本病理机制是缺血、神经病变和血管病变。这些因素共同作用导致糖尿病足，理论上糖尿病足是可防，可控，可治的。正是基于此，糖尿病足的治疗应该是综合管理。2014年美国糖尿病足溃疡管理指南中指出：血管管理、感染管理与预防以及减压对糖尿病足部溃疡的愈合至关重要。糖尿病足病最为常见的形式是足溃疡，足溃疡及其感染的尽早诊断和规范治疗不仅仅提高疗效，促进溃疡愈合，也是保肢，保命和节约费用的重要保证。在糖尿病足治疗中，创面感染的评估尤其关键。首先判断是否有威胁生命的感染，有无窦道及骨破坏。其次，注重创面感染的病原菌培养。要求尽量避免标本被正常菌群污染，并及时送检。采集何种部位的临床标本，需根据患者病史、症状、体征等临床特点作判断。根据临床需要，为提高培养结果的可参考性，应多次送检。浅溃疡标本用无菌生理盐水清洁伤口表面后，用无菌拭子沾取溃疡底部脓液或分泌物无菌保存并及时送检。深部溃疡以及坏疽病灶在清创后从溃疡底部组织的刮取物中，抽取脓性分泌物以及坏死组织碎片用无菌保存并及时送检【4】。而住院糖尿病足病临床指南中强调具备适当的深部组织(细菌)培养的取样技术，首选是组织培养或者创面基底的刮除术，以指导抗生素治疗，从起初的广谱抗生素治疗到必要的更窄谱的抗生素【5】。
关于抗生素使用可先按经验使用，后根据药敏调整药物，一般使用抗生素至创面愈合，有骨髓炎的患者使用4-6周。但部分学者有不同意见，来自上海瑞金医院的汤正义教授指出【6】：足部骨髓炎在开始需要经验使用抗生素，而药敏结果是临床参考，在经验性使用抗生素疗效好时，一般不建议更改。保守清创的骨髓炎抗生素使用疗程不少于4周，而临床愈合后建议再使用抗生素1周。严重感染推荐的抗菌素药应覆盖金黄色葡萄球菌，大肠杆菌和常见的革兰氏阴性菌。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、假单胞菌感染和厌氧菌感染并不少见【5】，合适的抗菌素使用有助于缩短住院时间及减少费用。
检查中，我们发现存在：1）记录不完整，对创面大小或体积描述缺如较多，出院时创面情况常常未描述，治疗前后创面面积或体积评估不准确，对窦道和死腔关注度不够，而仅予愈合，基本愈合作为创面描述。2）在糖尿病足医疗活动中，创面分泌物培养及药敏在前期有遗漏或标本取材存在问题。主要表现在抗生素使用后局部培养，或消毒剂使用后培养，常常导致细菌培养阴性。3）在抗生素使用时间及选择的问题上有部分病例有待改进。4）出院记录缺乏复查后血生化及创面培养等记录。5)在抗菌药物使用中，我院对住院患者人均使用抗菌药物品种数及抗菌药物费用，住院患者使用抗菌药物百分比及抗菌药物使用强度（DDD），特殊使用级抗菌药物使用率及病原菌等检查率每季度有检查及分析，为临床整改工作提供依据。
2.3.2记录的偏向性
在医疗活动中，偏向医生方面的医疗，轻视护理，对护理活动未加描述或描述不充分，缺乏随访时间及随访监测指标的规定。对糖尿病足的患者偏重疼痛及血供改善的描述，对心血管多重因素控制的描述，患者营养状况改善的描述，对溃疡及窦道的描述不具体或不规范。
2.3.3记录的完整性
病历首页及病程记录中漏项，尤其是出院当日生命体征，创面描述缺如或不完整。
2.3.4记录清晰
电子病历清晰度高，但表格管理，尤其是血糖监测有模糊不清，甚至有涂改的情况。
2.4行动（action）
对内分泌科本科医生进行糖尿病足规范化管理要求，对普遍存在的问题进行改革；对药品每季度医院督导管理；院感部对抗生素指导及创面分泌物取材进行督导。制作科室流程并实施。
对糖尿病足单元项目作出改进，进一步规范流程，摸索骨科及介入科参与时机，针对创面感染的问题，医院增加了药品信息及抗生素分级管理界面。将糖尿病足病通过治疗后改善的病人，社区及基层转诊，亦符合分级诊疗要求，平均住院日明显降低。
将糖尿病足诊疗制成纸质版，方便查阅，完善三级查房制度，每周糖尿病足指导教师大查房，骨科、介入科、超声、检验等多学科不定期参与查房。2015年底将再次统计，并作出改进，尽量将数据信息化，转变为大数据。
加强防范，强调糖尿病足部处置过程中的5个关键要素，即：高危足的定期检查，识别高危足，患者、家人及卫生工作者的教育，合适的鞋袜以及非溃疡病理因素的治疗。【7】
3小结
糖尿病足单元管理模式在内分泌科管理中十分重要，关系着患者预后，降低致死、致残率及费用。对糖尿病足患者PDCA管理实践可见，通过检查，发现问题，解决问题，完善管理，可以在工作中不断提高效率及质量。平均住院日及费用后期均有降低。
参考文献：
[1]ApelqvistJ,BakkerK，VanhoutumWH，etal.Internatiaonalconsensusandpracticalguidelinesonthemanagementandpreventionofthediabeticfoot.InternatiaonalWorkingGroupsontheDiabeticFoot【J】.DiabetesMetabResRev,2000:16(1):842-892.
[2]WagnerF.Algorithmsofdiabeticfootcare[M].LevinME,O’NealFW.Thediabeticfoot.StLouis,DVMosby,1983,291。
[3]许樟荣，冉兴无.糖尿病足病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2015.88-93.按照《糖尿病足病规范化诊疗手册》
[4]白进军，刘宇明，陈静等.糖尿病足合并感染的菌谱分析及对策[J].中国现代医药杂志,2013.15(9):39。
[5]WukichDK,ArmstrongDG,AttingerCE,etal.InpatientManagementofDiabeticFootDisorders:AClinicalGuide.DiabetesCare,2013,36:2862–2871。
[6]王椿，冉兴无，许樟荣.2014年中国糖尿病足及相关疾病论坛纪要[J].药品评价，2014.11(19):47
[7]许樟荣，李翔.2011国际糖尿病足工作组糖尿病足处置和预防指南介绍[J].中国医学前沿杂志（电子版），2013.5(1):70。
作者简介：
钟晓卫，女，1968-08.，主任医师，学士，研究方向：糖尿病及慢性并发症基金
资助项目:
120531四川省卫生厅课题