许忠敏（吉林省四平市第一人民医院神经外科136001）
【中图分类号】R758.25【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）19-0213-02
【关键词】过敏皮炎教训
病例报告：患者，赵某，男，53岁，于2007年11月6日以脑出血术后入院，观察患者：处于昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径2毫米，右侧瞳孔直径4毫米，对光反射均迟钝，四肢刺激可动，头部敷料包扎完整，无渗出，留有引流管一枚，通畅，引出血性液体约30毫升，自外院带来留置导尿管、气管套管，执行医嘱：给予一级护理，禁食水，多功能监护，吸氧，青霉素钠试敏，碘过敏试验等处置。20分钟后，2名护士观察试敏结果都为阴性后给予0.9%的氯化钠100毫升加阿莫西林钠舒巴坦钠3.0克静点，去介入中心行全脑DSA检查是否有动脉瘤。该患经过10天的积极治疗，病情日趋平稳。但又过了7天，该患体温升高，达39度，给予痰细菌培养加药敏结果回报有克雷伯菌生长，对阿莫西林钠舒巴坦钠敏感，故再次给予青霉素钠试敏，结果判断仍为阴性，给予0.9%的氯化钠100毫升加阿莫西林钠舒巴坦钠3.0克静点后，该患前胸出现散在的水泡，未引起医生护士的重视，第二天，又应用了一次0.9%的氯化钠100毫升加阿莫西林钠舒巴坦钠3.0克静点后，该患前胸、后背均出现水泡，经皮肤科医师会诊后诊断为剥脱性皮炎型药疹。
1剥脱性皮炎型药疹的临床表现
1.1一般过敏皮肤都弥漫潮红，呈现一些2～10cm、形状不规则、略高于皮肤表面、边界欠清、压之褪色的充血性皮疹，无对称性等为首发症状，伴瘙痒、烦躁，腹痛恶心呕吐等。
1.2一般情况是首次用药潜伏期长，一般在20天以上。其中部分患者是在发疹型药疹基础上继续用药而发生。该患者就属于次种情况，此型药疹的特点：在发病开始即有寒战、高热等全身症状出现。皮损起初表现为麻疹样或猩红热样型损害，逐渐增重，最终全身皮肤呈现弥漫性潮红、肿胀，皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液、结痂。灼痒感重；同时，唇、口腔粘膜潮红、水肿或水疱糜烂、结痂；眼结合膜水肿，分泌物多，畏光。全身浅表淋巴结可肿大。一般于两周后，红肿减轻，全身皮肤开始鳞片状脱屑，手足可呈套状剥脱，头发与甲亦可脱落。病程2～4周。重者可伴发支气管肺炎，中毒性肝炎，肾炎，皮肤感染，甚至败血症。若处理不当，伴发水电解质紊乱、继发感染时也可危及生命。
2药源性剥脱性皮炎发病机制
剥脱性皮炎型药疹可能由Ⅳ型变态反应或重金属药物的直接毒性作用所引起，属重型药疹。
3药源性剥脱性皮炎发病原因
大多数药物都具有引起药疹的可能性，其中包括中草药物，但以抗原性较强者引起的最多。患有先天过敏性疾病的机体及重要器官患有疾病的患者，发生药疹的危险性比较大。
目前认为主要与下列因素有关。
3.1迟发型超敏反映药物(抗原或半抗原)进入机体后，首先使淋巴细胞致敏；当再次接触相同药物时，致敏淋巴细胞释放淋巴因子如巨噬细胞趋化因子、转移因子、淋巴毒素等，引起巨噬细胞激活、溶酶体酶释放，使靶细胞破坏、淋巴细胞增殖、毛细血管通透性增加，最终产生淋巴细胞、单核2巨噬细胞浸润性炎性反应。由于细胞的激活、增殖及聚集需较长时间，所以此类反应多发生于用药24h以后，一般持续2～3周。
3.2抗原抗体反应药物作为半抗原进入人体后，可与某些蛋白质结合成完全抗原，使机体产生相应的抗体。当再次给药时，抗原与体内相应的抗体发生反应，产生一系列临床症状，若突出表现在皮肤上，即产生皮疹，继而发展为剥脱性皮炎。此类变态反应多发生在连续用药后，如抗生素、磺胺药、解热镇痛药引起的剥脱性皮炎。
经验教训及误区
误区1：用药量小就不会过敏
这是将药物过敏与药物的毒副作用混为一谈。药物的毒副作用可通过减少用量而减轻，但药物过敏反应的决定因素是药物本身，与它的剂量无关。例如，对破伤风抗毒素皮试呈阳性者，临床上常采用小剂量分批注射，但事后绝大多数人均不可避免地会发生过敏反应。
误区2：用过的药不会引起过敏反应
其实以往曾用过或经常用，但从未引起过敏的药物也可能引起过敏。药物过敏反应是药物第一次进入机体后，刺激免疫系统产生相应抗体（或致敏淋巴细胞），只有当这种药物再次进入人体时才会引发变态反应，也就是说一般是两次以上用药才会发生过敏。摄入药物的次数越多，产生过敏的可能性越大。
再者，所用药物的厂家不同、同一厂家所生产药物的批次不同（药物内所含杂质不同），这些都能成为引发过敏的原因。所以，青霉素之类的药物没有连续用药而再用时，都必须重做过敏试验。
误区3：中药不会引起过敏
由于临床引起过敏反应的药物多为化学合成的西药，如抗生素、解热镇痛药、镇静催眠等，其实，有些中草药也可引起严重过敏反应，发生休克、剥脱性皮炎等。近年来报道较多的有穿心莲、大青叶、板蓝根等中成药，其过敏表现以荨麻疹和固定药疹最常见。
误区4：过敏反应都会即时发生
药物过敏反应不只发生在用药的当时，有些药物过敏反应是有潜伏期的。如一些药物可能在几个月甚至若干年后才发生以皮疹为主要表现的过敏反应。常见于治疗糖尿病、甲亢或痛风的药物。
误区5：出现过敏反应停止用药就行
发生过敏反应停止用药只是首要措施，同时还应加强观察，根据病情进行对症治疗，并应嘱咐患者多饮水，以利于患者从小便中迅速排出残存药物。必要时还需要大量输液，以加速药物排出。
误区6：抗过敏药不会引起过敏反应
据文献报道，常用的抗过敏药，包括传统的非那根、扑尔敏、苯海拉明以及新一代的息斯敏等，均有可能引起过敏反应。
误区7：皮试阴性者不会过敏
皮试阴性者有时也会发生过敏反应。有个患者在连续注射青霉素的第35天后发生过敏性休克。
误区8：吃药打针才会引起过敏
除口服或注射外，其他途径用药也会过敏，如含服、雾化吸入、治疗牙病用的内塞药和充填剂，以及各种造影用的碘制剂，均可能引发全身性过敏反应。
随着生活节奏的加快和人们不合理的饮食习惯，人的机体也在悄悄的发生着变化，因此，在治疗和护理病人的过程中，医生和护士要认真询问患者的药物过敏史，在用药的过程中要认真观察病人用药后的反应，一定不能掉以轻心，而且要告诉患者及其家属过敏的药物，终身禁用。