论文摘要
急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）病情凶险、变化快,急性期病死率较高。对急诊科和心血管医师来说如何预测、预防和降低急性期病死率仍然是一个巨大的挑战。AMI患者急性期死亡原因以恶性心律失常和心源性休克为主,其中心室颤动（ventricular fibrillation, VF）和室性心动过速（ventricular tachycardia, VT）是心源性猝死（sudden cardiac death, SCD）最常见的原因,也是危及患者生命、影响AMI患者预后的重要原因。寻找恶性室性心律失常（malignant ventricular arrhythmia, MVA）的高危险因素,尤其是可以干预的高危险因素,有助于急诊入院时快速识别具有MVA高风险的患者并加以预防,以更好地防治MVA的发生,改善患者预后。钾离子是心肌电活动基础的生命离子,钾离子水平直接影响除极/复极电位活动、心室颤动阈值与心电稳定性。多年来人们观察到AMI患者早期常伴有低钾血症,而且其常与恶性心律失常并存,这种关系应引起临床医师的关注。但低血钾与室性心律失常的关系、其是否增加住院病死率,均有待于进一步研究。虽然临床上认识到AMI早期常合并急性低血钾,但是欠缺血钾随病程迅速变化的动态了解,也不甚清楚血钾下降的幅度及/或速度,尤其是此时发生的相对低血钾与急性心肌梗死早期恶性室性心律失常的关系及其临床意义。且缺乏AMI早期低血钾的统一界定标准,致使目前报道的急性心梗早期低血钾的发生率存在很大差异,而这直接影响到AMI早期低血钾的处置过程和病程转归。近年来,虽然有一些危险分层工具应用于AMI患者的预后判断,但是大多计算复杂或需要特殊的方法,不适合繁忙的急诊科床旁应用,如GRACE评分、CADILAC评分等,虽然TIMI评分简单实用,可又不包含常用实验室检查指标,而且,有研究发现这些评分虽可以预测病死率,但对急性心肌梗死早期多发、致命性MVA缺乏预测价值。因此,寻求一种简单易行、适用于急诊床旁应用的危险评分意义重大。本研究通过前瞻性研究结合回顾性分析,进一步探讨与评价AMI早期低血钾与MVA的关系,及其临床特点和影响因素,探讨低血钾对TIMI危险评分预测MVA的增量作用,并在此基础上寻求建立一种改良的简易急诊危险评分。本研究分为以下五部分:第一部分急性心肌梗死早期低血钾与恶性室性心律失常的关系目的:探讨AMI早期低血钾的发生率、时相过程、影响因素及其与恶性室性心律失常的关系。方法:回顾性分析我院2002年1月至2008年1月连续急诊入院的758例首发AMI患者的病历资料,搜集患者急诊入院时基线资料、血钾水平,以血钾（SK）<3.5 mmol/L为标准将患者分为低血钾组（LK）和正常血钾组（NK）。观察急诊入院时低血钾发生率,入院24小时内MVA发生率,并对比观察低血钾和正常血钾组基线资料、MVA发生率的区别,以了解低血钾的影响因素、时相过程及其与MVA的关系。进一步通过多因素logistic回归分析探求MVA的危险因素,探讨低血钾在MVA中的预测价值。结果:758例入选患者,发生低血钾72例,低血钾发生率9.5%。发病至入院时间短、前壁心梗、高血糖和CKMB峰值高与低血钾发生有关。有75例发生MVA,MVA发生率9.9%,低血钾组MVA发生率明显高于正常血钾组（29.2% vs.7.9%,P<0.001）。发病3小时内入院的患者（A组）低血钾发生率22.3%, （25/112）, 3-6小时内入院的患者（B组）低血钾发生率11.3% （29/256）,>6小时内入院者（C）低血钾发生率4.6%（18/390）,三组相比有统计学差异（x2=32.45, P<0.001）。以发病3小时内入院的患者低血钾发生率最高,血钾水平最低（3.82±0.59 vs. 4.07±0.36 vs. 4.24±0.43,P<0.001）。A、B、C组MVA发生率分别为:24.1%（27/112）、12.1%（31/256）、4.4%（17/390）。根据24h内是否发生MVA,将患者分为MVA组和non-MVA组,两组比较发现:MVA组急诊入院时血钾明显低于non-MVA组（3.8mmol/L vs. 4.2mmol/L,P<0.001）,MVA组前壁心梗比例（57.3% vs.27.7%,P<0.001）、KillipⅡ-Ⅳ级比例（44% vs.10.2%, P<0.001）明显高于non-MVA组;MVA组发病至入院时间短于non-MVA组（6h vs.7h, P=0.008）。与non-MVA组相比,MVA组收缩压较低（118mmHg vs. 124mmHg, P=0.031）,心率较快（78次/分vs. 71次/分,P=0.01）。血糖水平较高（7.5mmol/L vs 6.8mmol/L,P=0.019）,白细胞计数较高（9.66×109/L vs 8×109/L, P=0.004）。经多因素logistic回归分析发现24小时内发生MVA的危险因素包括:低血钾（OR=4.33, 95%CI=2.17-8.66, P<0.001）、发病至入院时间（≤6h）（OR=2.06, 95%CI=1.16-3.66,P=0.013）、心率（>100次/分）（OR=2.76, 95%CI=1.11-6.41,P=0.018）、收缩压（<100mmHg）（OR=2.60, 95%CI=1.2-5.64, P=0.015）、KillipII-IV级（OR=2.43, 95%CI=1.80-3.29,P<0.001）、前壁心梗（OR=2.28, 95%CI=1.31-3.97, P=0.003）、高血糖（OR=1.69, 95%CI=1.09-2.59, P=0.018）、白细胞>10×109/L（OR=2.06, 95%CI=1.19-3.57,P=0.01）。结论:AMI患者早期易发生急性低血钾,时相变化特点是发病3小时内低血钾发生率最高,并伴随MVA平行对应增高。低血钾是AMI入院24小时内发生MVA的独立危险因素。第二部分不同血钾水平分层比较在急性心肌梗死早期恶性室性心律失常中的意义目的:探讨不同分层血钾水平在急性心肌梗死早期恶性室性心律失常发生中的意义。方法:采取对入院时血钾水平的不同分组方法来观察血钾在AMI院内预后（24小时内MVA发生率）判断中的价值。首先,将全部患者以急诊入院时基线血钾水平分成连续的5组:A组:血钾<3.0mmol/L; B组:3.0mmol/L≤血钾<3.5mmol/L;C组:3.5mmol/L≤血钾<4.0mmol/L;D组:4.0mmol/L≤血钾<4.5mmol/L;E组:血钾≥4.5mmol/L。对比分析不同血钾水平的患者24小时内MVA发生率。其次,根据所有患者血钾的实际分布情况按照四分位法分为四组,比较分析这种分组方法下不同的入院血钾水平与AMI后24小时内MVA发生率之间的关系。采用nestedmode1s方法比较包含上述两种分类方法的logistic回归模型,观察不同的血钾分组方法对预后的影响有何异同。最后,通过ROC曲线分析评价入院时血钾浓度对24小时内MVA发生率的预测价值,并确定最佳界值,以最佳界值为血钾分类标准,再次评定血钾水平在MVA发生中的价值。结果:根据血钾水平5段分组,各组MVA发生率分别为:A组,75%,B组,23.4%,C组,13.6%,D组,8.5%,E组,0.5%,各组间相比有显著性差异（p<0.001）。经logistic回归分析发现AMI患者24h内MVA发生的独立危险因素有:低血钾、Kilipll-IV级、收缩压<100mmHg、前壁心梗、高血糖、高白细胞计数、入院时间、高CKMB峰值。与E组相比,A组（OR=646.06, 95%CI=60.98-6844.7, P<0.001 ）、B组（ OR=37.80, 95%CI=7.17-199.13, P<0.001）、C组（OR=77.71, 95%CI=14.59-407.30, P<0.001）、D组（OR=25.94, 95%CI=5.33-126.16, P<0.001）MVA发生风险均明显增加。将A-D四组合并为IA-D组,血钾以二分类变量进入分析,发现SK≥4.5mmol/L是MVA发生的保护性因素（OR=0.01, 95% CI: 0.001-0.09, P<0.001）。根据所有患者血钾的实际分布情况按照四分位法分为四组,Q1:SK≤3.8mmol/L;Q2:3.8mmol/L<SK≤4.15mmol/L;Q3:4.15mmol/L<SK≤4.5mmol/L;Q4:SK >4.5mmol/L。各组MVA发生率分别为:Q1组,19.5%,Q2组,12.3%,Q3组,6.6%,Q4组,0.5%,各组相比有统计学差异（P<0.001）。经多因素Binary logistic回归分析显示低血钾、前壁心梗、KillipII-IV级、收缩压<100mmHg、高血糖、高白细胞计数、入院时间、高CKMB峰值是AMI患者24h内MVA发生的独立危险因素。与Q4组相比,Q1 （OR=83.02, 95%CI=16.79-410.45, P<0.001 ）、Q2 （ OR=97.46, 95%CI=17.92-530.04, P<0.001）、Q3（OR=14.83, 95%CI=2.90-75.74, P=0.001）组患者24h内发生MVA的风险均明显增加。Q4组MVA发生率与其他组相比有显著差异,将其他三组合并为Q1-3,血钾做为二分类变量进入分析,发现SK>4.5mmol/L为MVA发生的保护性因素（OR=0.01, 95%CI=0.002-0.10, P<0.001）。采用nestedmode1s方法比较包含入院血钾五分组与包含入院血钾四分位分组多因素回归模型,结果显示两种分组方法的入院时血钾水平对MVA发生率预测无统计学差异。经ROC曲线分析发现,血钾预测AMI后24小时内MVA发生的ROC曲线下面积为0.74（95% CI=0.71-0.74, P<0.001）,最佳界值4.14mmol/L,此时灵敏度82.7%,特异度53.6%。血钾≤3.49（<3.5）mmol/L时,灵敏度为28%,特异度为92.5%。血钾≤4.5mmol/L时,灵敏度为100%,而特异度为25.8%。低于界值组MVA发生率明显高于高于界值组（16.4% vs.3.4%, P<0.001）。血钾根据最佳界值以两分类变量进入模型,经多因素Binary logistic回归分析显示血钾>4.14mmol/L是MVA发生的保护性因素（OR=0.06,95%CI=0.03-0.13, P<0.001）。结论:无论采用何种分类方法,低血钾都是发生MVA的独立预测因素。正常低值血钾水平（相对低血钾）仍有发生MVA的风险。根据不同分类方法,保持血钾>4.14mmol/L或4.5mmol/L是减少MVA发生的保护性因素。第三部分急性心肌梗死早期低血钾的临床特点及静脉补钾治疗对MVA的防治作用目的:对比观察AMI早期血钾变化的时相过程,比较其血钾水平与正常体检人群和慢性冠心病患者血钾水平变化特点,以其间接探讨AMI患者早期血钾水平变化的速度及其相对低血钾状态,并对比观察AMI早期合并低血钾患者和其他原因低血钾患者临床表现异同及影响因素。同时评价给予不同血钾水平患者补钾治疗对MVA的预防和治疗效果。方法:入选我院2008年2月至2010年10月发病12小时内急诊入院的首发AMI患者537例,并根据发病至入院时间分为3组:A组,≤3h入院;B组,3h<发病至入院时间≤6h;C组,入院时间>6h入院;入选同期健康体检患者50例（D组）,慢性冠心病患者50例（E组）,非AMI低血钾患者147例（F组）作为研究对象。入选的AMI患者。观察各组24小时内MVA发生率和住院病死率。AMI合并低血钾的患者归为G组,对比F、G组基线资料、肌力、血钾、补钾至正常水平所需时间和补钾总量、心电图异常、MVA发生率。再将入选的537例患者随机分为2组—K1和K2组,K1组患者测定血钾低于3.5mmol/L时给予补钾;K2组患者测定血钾低于4.5mmol/L时给予补钾。观察两组MVA发生率的差异,同时对两组中血钾在3.5-4.5mmol/L的亚组K1sub和K2sub进行对比分析。结果:整体AMI患者中,低血钾发生率14.2%。A组患者低血钾发生率29.2%（28/96）,B组14.2%（24/169）,C组8.8%（24/272）。A组与E组（χ2=12.76, P<0.001）、B组（χ2=8.69, P=0.003）、C组（χ2=24.20, P<0.001）相比低血钾发生率均明显升高。E组低血钾发生率4%,D组无低血钾发生。AMI患者整体血钾水平较D组低（4.09±0.36mmol/L vs. 4.29±0.31 mmol/L, P=0.02）;A组血钾水平较D组（3.92±0.57 mmol/L vs. 4.29±0.31 mmol/L, P<0.01）、E组（3.92±0.57 mmol/L vs. 4.17±0.38 mmol/L, P<0.05）低,均有统计学差异;B组血钾水平较D组（4.04±0.55mmol/L vs. 4.29±0.31 mmol/L, P<0.01）、E组（4.04±0.55mmol/L vs. 4.17±0.38 mmol/L,P<0.05）低,均有统计学差异;A组（3.92±0.57mmol/L vs. 4.19±0.53 mmol/L）、B组（4.04±0.55mmol/L vs. 4.19±0.53mmol/L）血钾水平较C组明显低,有统计学差异（P<0.01）。E组和D组相比没有统计学差异（4.17±0.38mmol/L vs. 4.29±0.31mmol/L, P>0.05）;C组和D组（4.19±0.53mmol/L vs. 4.29±0.31mmol/L）、E组（4.19±0.53mmol/L vs. 4.17±0.38mmol/L）相比没有统计学差异（P>0.05）。整体AMI患者中有48例患者发生MVA（8.9%）。A组MVA发生率16.7%,B组MVA发生率8.3%,C组MVA发生率6.6%,三组相比有统计学差异（P=0.011）。AMI合并低血钾（G）组患者共76例,其中有17例（22.4%）中度低血钾,59例（77.6%）为轻度低血钾患者,无重度低血钾。而147例F组患者中,重度低血钾72例（49%）,中度低血钾36例（24.5%）,轻度低血钾39例（26.5%）,与AMI合并低血钾组有显著性差异（P<0.001）。选择非心梗低血钾组中75例轻中度低血钾患者组成H组,H组与G组相比发现:H组MVA发生率显著低于G组（5.3% vs. 21.1%, P=0.004）。G组补钾达到3.5mmol/L所需时间明显短于H组（6.08±2.28h vs. 13.37±5.45h, P<0.001）,补钾量也少于H组（4.17±1.84g vs. 9.73±2.74g, P<0.001）,均有统计学差异。G组患者仅有4例肌力为IV级,其余患者无肌力下降,而H组肌力下降较明显,I级2.7%,II级2.7%,III级26.7%,IV级46.7%,V级21.3%,两组相比有统计学差异（P<0.001）。F组心电图除了有MVA发生外,还有室早、房早、房颤,QT间期延长,T波低平,U波明显。G组患者心律失常发生率较高,但QT间期延长、U波等表现不明显。K1组,245例;K2组,292例。K1组MVA发生率10.6%,K2组MVA发生率7.5%,两组相比无统计学差异（P=0.213）。K1组中合并MVA患者病死率高于K2组合并MVA患者病死率（38.5% vs.22.7%）。且经亚组分析发现,MVA发生率在K1sub和K2sub组分别为7.7%和3.2%（P=0.028）。结论:AMI早期低血钾发生率较高,发病时间越短,低血钾发生率越高,以发病3小时内发生率最高,血钾水平最低;患者发病时间越短MVA发生率越高。急性心肌梗死早期低血钾是在发病后快速发生的,有以下特点:以轻中度低血钾为主,且存在相对低血钾,恶性心律失常发病率高而肌力下降不明显;QT间期、u波等特征性低血钾心电图表现不典型;患者低血钾较易纠正。积极补钾治疗对AMI早期MVA具有防治作用,可以降低MVA的发生率和病死率。第四部分加入血钾水平的TIMI危险评分在急性心肌梗死早期恶性室性心律失常预测中的诊断价值目的:探讨加入急诊入院时血钾水平是否增强TIMI危险评分对AMI患者24小时内MVA发生率和住院病死率的预测价值。方法:通过ROC曲线分析评价入院时TIMI危险评分对24小时内MVA发生率的预测价值,并计算灵敏度和特异度。将血钾信息加入原始TIMI危险评分建立新的改良的TIMI危险评分。为了确定血钾在新评分中的权重,以Killip分级（Ⅱ-Ⅳ）作为参考,血钾对于MVA的OR值和Killip分级OR值的比乘以2做为其分值。比较新评分和原始评分曲线下面积来评价血钾改良的TIMI危险评分是否有更好的辨析力。结果:经ROC曲线分析,TIMI危险评分对AMI后24小时内MVA发生率预测的曲线下面积（AUC）为0.57（95%CI=0.49-0.65）,P=0.108,灵敏度68.7%,特异度45.4%。TIMI危险评分对AMI后住院病死率预测的曲线下面积（AUC）为0.74（95%CI=0.66-0.81）,P=0.039,灵敏度80%,特异度70.8%,最佳界值为TIMI>3。根据logistic回归分析中的OR值,确定不同诊断界值情况下低血钾的权重,将血钾信息加入TIMI危险评分,建立血钾改良的TIMI危险评分:SK-TIMI1 （SK<3.5mmol/L）, SK-TIMI2 （SK≤4.14mmol/L）, SK-TIMI3（SK<4.5mmol/L）。SK-TIMI1对AMI后24小时内MVA发生率预测的曲线下面积（AUC）为0.72（95%CI=0.65-0.80）,P=0.04,灵敏度77.1%,78.9%;SK-TIMI2对AMI后24小时内MVA发生率预测的曲线下面积（AUC）为0.62（95%CI=0.55-0.70）,P=0.039,灵敏度93.7%,特异度55.8%;SK-TIMI3对AMI后24小时内MVA发生率预测的曲线下面积（AUC）为0.59（95%CI=0.51-0.68）,P=0.042,灵敏度52.1%,特异度60.9%;与传统TIMI危险评分曲线下面积比较发现,SK-TIMI1有统计学差异（Z=4.61, P<0.001）;SK-TIMI2有统计学差异（Z=2.592, P=0.01）;SK-TIMI3无统计学差异（Z=1.497, P=0.134）。结论:TIMI危险评分对AMI住院病死率有很好地预测价值,但预测AMI后24小时内MVA的能力较差,入院时低血钾可以改善TIMI危险评分对MVA的预测性能,且以血钾<3.5mmol/L为低血钾诊断界值时预测性能更好。第五部分改良后危险评分标准在评价急性心肌梗死早期恶性室性心律失常发生与预后中的意义目的:在多因素logistic回归分析的基础上建立一种适用于床旁的简易危险评分,以利于评价急性心肌梗死早期恶性室性心律失常的发生与预后。方法:回顾性分析我院2002年1月至2008年1月连续急诊入院的758例首发AMI患者的病历资料,经多因素logistic回归分析确立AMI后24小时内MVA的高危因素,根据其OR值确定各变量权重和积分,2≥OR≥1.5, 1分,2.5≥OR≥2, 2分,OR≥2.5, 3分,最后计算总评分作为简易急诊危险评分。通过ROC曲线分析评价评分对MVA的预测价值,并和TIMI危险评分进行比较。将简易评分应用于我院2008年2月至2010年10月发病12小时内急诊入院的537例首发AMI患者,计算评分,并进一步行ROC曲线分析,观察曲线下面积和灵敏度、特异度,验证简易急诊危险评分对MVA的预测效果,并和TIMI危险评分进行比较。结果:经logistic回归分析确定AMI后24小时内MVA发生的高危因素和评分为:低血钾,3分;前壁心梗,2分;心功能KillipII-IV级,2分;心率>100次/分,3分;收缩压<100mmHg,3分,血糖≥11.1mmol/L,2分,白细胞≥10×109/L,2分;发病至入院时间≤6h,2分,总分19分,称为Risk-score1。经ROC曲线分析,在回顾性资料中,Risk-score1对24小时内MVA预测的ROC曲线下面积为0.82 （95%CI=0.77-0.88, P<0.001）,最佳界值为>4分,灵敏度74%,特异度86.7%。TIMI危险评分对24小时内MVA预测的ROC曲线下面积为0.59 （95%CI=0.49-0.68, P=0.0676）,最佳界值为>3分,灵敏度52.3%,特异度61.3%,二者曲线下面积比较Z=2.066,P=0.002,有统计学差异。将前期建立的简易急诊危险评分用于2008年2月-2010年10月的入选患者,Risk-score1对24小时内MVA预测的ROC曲线下面积为0.78（95%CI=0.71-0.86, P<0.001）,最佳界值为>4分,灵敏度78.7%,特异度82%,TIMI危险评分对24小时内MVA预测的ROC曲线下面积为0.57（95%CI=0.49-0.65, P=0.108）,二者曲线下面积比较Z=3.645,P=0.001,有统计学差异。Risk-score1≤4时,MVA发生率只有3.6%, Risk-score1在5-7分时,MVA发生率23%,Risk-score1≥8分时,MVA发生率高达38.2%,P<0.001。Risk-score2对病死率预测的ROC曲线下面积为0.89（95%CI=0.86-0.91, P<0.001）,最佳界值为>3分,灵敏度97.5%,特异度74.2%。结论:建立的改良危险评分对AMI后24小时内MVA发生有较好的预测价值,优于TIMI危险评分。
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