卞海英（西藏军区总医院信息科病案室西藏拉萨850007）
【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)28-0252-02
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质——光盘和IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势。如今电脑、网络如此普及，电子病历的使用符合现代社会需要，大大提高了医疗机构的工作效率。电子病历也是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料，是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最直观的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为社会医学、科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。法院在对医疗案件的审判实践中，已认可了电子病历的法律地位，但在认可的过程中，也出现了一些很现实的问题。与纸质病历相比也存在一定的缺陷。结合我院管理电子病历的经验谈谈电子病历的优缺点。
1电子病历的优点
1.1安全可靠电子病历实行分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用电子病历分级授权等，可以保证电子病历的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。
1.2便于查阅电子病历不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。电子病历不需要庞大的存储空间。医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。
1.3节约时间医院网络里有现成的病历模式，医生在写电子病历时按照现行的模板进行填写，大大的缩短了书写病历的时间，对于患者所做的各项检查也可及时掌握，如果没有电子病历，检查结果有辅诊科室人工送阅，会耽搁很长时间，对于急危重病人来讲，电子病历能为抢救生命赢得宝贵时间。
1.4便于患者复诊患者下次就医时医生通过网络查阅自己的电子病历，可以迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏。
2电子病历的缺点
2.1过分依赖性电子病历是依赖于电脑来储存、查阅。如果急危重病人在抢救治疗时，突遇停电或者电脑故障等原因，不能及时查阅病历的情况也时有发生，这样会使医护人员十分被动。甚至会丧失抢救病人最佳时机。
2.2不能确定书写者每个人在纸上的笔迹都是不一样的，但是电脑所写出来的字体是一样的，所以很难确定一份病历的书写者。为人为篡改留下了隐患。
2.3便于更改病历是具有法律效力的医疗文件，很多部门都依据病历来确定最终的结果，比如评残、法院判决等等。有修改权限的医生或者他人经过其它途径获得修改权限，其为了达到一定的目的来进行病历改动，就会使病历的权威性失去意义。特别是时间间隔较长的病历，我院纸质病历要求最少保存30年，按此计算，30年后纸质病历效力就很明显，而电子病历的真实性就很难断定。
3措施
确保供电保障，在电力部门停电时必须有其它供电渠道，比如发电机、护电保等等，以防急需病历时可以及时查阅；电子病历与纸质病历并存，纸质病历有主管医生和科室主任的亲笔签名，可以明确病历的书写者，在作为法律文件时不易被修改；加强医生及各级管理人员的思想教育，明确电子病历一旦形成就不能人为修改，各级管理人员更不能为任何人提供修改的机会。