漆雪琴白礼河张少帅符慧强
三亚华侨医院(海南三亚572000)
［中图分类号］R738［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)1-0027-01
1临床资料
患者，女，32岁。因发现左肩外侧一肿块4年余入院。体格检查：T37．3℃，P114次／分R19次／分，Bp110／80mmHg。神清，疲倦面容，消瘦体质，全身皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹未见异常。左肩外侧可见一巨大肿块，呈椭圆形，菜花状外翻，表面溃烂，附有脓苔，恶臭味明显，肿块表面有明显的渗出物，大小约25×55×10cm，左肩关节活动受限，肿块明显向胸大肌内侧侵犯肿胀明显并静脉怒张。MRI示：左肱骨上段恶性骨肿瘤，以骨肉瘤可能性大。实验室检查：乳酸脱氢酶720．8u/L，ESR68mm／h，血Rt:WBC8．2×10９/L，N85．3％，Hb134g/L。入院诊断：左肱骨上段恶性骨肿瘤并感染。
2治疗方法
2.1抗炎化疗：头孢地嗪3．0加0．3％左氧氟沙星Bid，连续应用一周；并用甲氨喋呤10mg，表柔比星80mg，顺铂40mg化疗一次后，肿瘤直径由55cm缩小至41cm。
2．2手术：在全身麻醉下行左肩胛胸壁关节离断+左腋下淋巴结清扫术。步骤常规消毒铺无菌巾，用无菌大腹纱8层将瘤体完全覆盖，然后再用手术贴膜粘贴覆盖，使手术视野无菌，避免渗出液流入切口。以锁骨中外1／3处向肩胛后方弧形向下环绕于第一切口汇合，逐层切开皮肤、皮下组织，将锁骨自中外1／3处锯断，用电刀将胛肩上肌，喙肱肌切断，保留足够皮瓣，分离肩胛胸壁关节，将患肢分离并剔除；解剖臂丛神经束，将尺、桡、正中神经分离，并用2％利多卡因做鞘内麻醉，拉长诸神经锐刀切断。探查发现腋下有5个约1．0×0．8×1.0cm大小淋巴结，质硬，呈褐黑色，将其全部剔除。用双氧水．盐水反复冲洗，查无出血，用背阔肌皮瓣覆盖创面。术后病理结果1．骨母细胞型骨肉瘤；2．左腋下淋巴结均见癌细胞浸润。术后14天间断拆线，伤口I期愈合，术中输同型红细胞悬液800m1。18天复查乳酸脱氢酶119．3u／L，ESR45mm／h，术后恢复良好，定期化疗共7次，未见有其它部位转移。
3讨论
骨肉瘤是一种原发高度恶性肿瘤，好发于年轻人，60％的病人发病时不到25岁；女：男约3：2，好发于干骺端(91％)，5％—10％的病人存在病理性骨折，临床循证医学研究的结果表明，肢体骨肉瘤单纯手术治疗，即使是根治性手术患者长期生存率不超过20％，而实施新辅助化疗加外科手术的综合治疗长期生存率可明显提高。目前，新辅助化疗已在全球广泛应用，使骨肿瘤治疗中心保肢率可达90％，5年总生存率已达60％以上‘”。原发病灶生长及对造血系统的快速侵犯是其发展的过程，虽然肿瘤会转到许多部位，但肺部转移是临床上最常见的重要转移灶［１］。该患者术前及术后复查均无发现肺部病灶，而且患者长达4年之久，而仅为周围淋巴结转移而已，是否与长期外敷黎族民间草药有关，有待进一步研究。如果只是单纯的外科手术治疗。生存率比较低，而当有效联合化疗出现后，其预后有了重大改变，单纯手术对肺部转移的骨肉瘤患者，死亡率达80％—90％，联合化疗提高生存率为60％—80％，最终的生存率与肿瘤对术前化疗的敏感程度直接相关。大于90％肿瘤坏死率的病人(有感应者)长期生存率为80％—90％，化疗不明显者其生存率非常低，但调整后可延长生存的时间，有些病例甚至可以达到有反应者的水平［１］。联合化疗，主要以表阿霉素十顺铂或异环磷酰胺十大量的氨甲喋呤，给药可静脉给，术前肿瘤滋养动脉内给药，可提高药物浓度1．5—4倍，增强化疗效果［3，4］。本例患者采用上述方法进行化疗，术前化疗一次后瘤体直径由55cm缩小为41cm，在肿胀消退的同时，张力随之减小，静脉怒张也减轻。对于此种巨大恶性肿瘤合并病理性骨折，截肢手术是其唯一的手术方案，肩胛胸壁离断，广泛的周围淋巴结清扫是一种比较规范的手术，但是瘤体长期以来的溃烂，分泌物的不断流出，对术中感染，癌细胞种植非常可怕。因此我们在严格消毒的前提下又用无菌腹纱8层覆盖并用手术贴包裹，使其没有渗出的机会，确保了手术的成功，采用在神经鞘膜内浸润利多卡因，预防休克发生，回避风险。
目前，许多骨科医生，往往更注重手术治疗，而忽视了化疗等内科治疗．因此，不仅在骨科医生中进行骨肉瘤综合治疗重要性的再次教育，更须肿瘤内科医生参与制订化疗一线方案，二线方案及疗效评价系统，从而多学科协作进行规范化学治疗［2］。本例患者坚持按照系统的化疗方案规范治疗，从而预防术后转移的发生。
参考文献
［１］杨迪生．临床骨肿瘤治疗学．第一版、北京：科学技术文献出版社．2008
［2］牛晓辉．张清．新时期的骨肉瘤治疗．中国医学论坛报，2009。—9．17．B6
［3］郑翠苹．恶性肿瘤最新化疗进展．第一版．北京：人民军医出版社．2009
［4］丘钜世．黄兆民．韩士英．骨关节肿瘤学．北京：科学技术文献出版社．2006?