杨成蓉绵阳市肛肠病医院四川绵阳621000
【摘要】目的：探索高位蹄铁型肛瘘的微创手术疗法。方法：根据近20年来，笔者采用的主管及内口浅层切开挂线、支管切开清理后缝合的手术方式，治疗高位蹄铁性肛瘘5683例的疗效观察与统计。结果：伤口一期愈合率为96.4%，二期愈合率未3.5%，即治愈率为99.9%。结论：此方法具有创伤小、疗程短、疗效可靠、无后遗症等优点。
【关键词】高位蹄铁性肛瘘；挂线；切开；缝合
【中图分类号】R657.1+6【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2014）03-004-02Abstract：Objective：toexploretheminimallyinvasivesurgerytreatmentonhighhorseshoeanalfistula.Methods：toobserveandcountthetreatmenteffects0f55683highhorseshoeanalfistulacasesscheduledbythesurgerywhichusesuperficialincision-thread-drawingprocedureinmainpipeandinternalopeningandincision-clear-sutureprocedureinbranchpipe.Results：amongthecasesofoperativeincisions，theprimaryhealingratereachesashighas96.4%，secondhealingrateis3.5%，thatistosay，thecureratereachesto99.9%.Conclusion：thetreatmenthasaseriesofadvantagesincludinglesstrauma，shortertreatmentcourse，bettereffectandleavingnosequel.Keywords：highhorseshoeanalfistula；thread-drawing；open；suture
肛瘘是肛门直肠部常见的疾病，发病率约占肛门直肠疾病的8%-25%，占外科疾病的3—5%。其中：瘘道穿过外括约肌深层及耻骨直肠肌的高位瘘占肛瘘病的1-3%，其中蹄铁性肛瘘又占高位肛瘘病中的40%左右，由于治疗较为困难，国内外有学者称为难治性肛瘘，若治疗不当则很难治愈，或引起肛门缺损、粘膜下移、肛门移位、肛门失禁等后遗症。
从20世纪九十年中期开始，笔者开始采用主管及内口浅层挂线，支管全层切开、坏死组织清理后全层缝合的手术治疗方法，治疗高位复杂性肛瘘5683例，获得肯定的疗效。现将临床观察结果资料统计如下：一、一般性资料1、性别：男性4660例，占82%；女性1023例，占18%，男女比例为4.5：1，与国内外报告本病多发于男性的观点是一致的。
2、年龄：最小的为15岁，最大的为69岁。其中，15～20岁以内的405例，占总数的7.1%；21～49岁的4091例，占总数的72%；50岁～59岁的886例，占总数的15.6%；60岁以上的301例，占总数的5.3%。由此可见，此病主要好发于青壮年。
3、职业：机关干部2273例，约占４０％，；工人2045例，占３６％，农民852例，约占１５％，学生227例，约占４％，军人286例，约占５％。
4、病程：最短2个月，最长20年。其中，2个月～1年以内2659例，约占46.8％；1年～3年2119例，约占37.3％；3年～5年750例，约占13.2％；6年～10年的154例，约6.6％；1０年以上的１例。
5、既往手术治疗情况：5683例中，经手术者2091例，占36.8%。
2091例曾经手术者中，经过１次手术1840例，２次手术者188例，３次及以上手术者63例。
二、检查1、术前系统查体：排除各系统影响手术的病变。
2、术前辅助检查：术前均常规做血、尿、便常规检查和生化检查、相关影像学检查等。重点排查有无糖尿病，活动性肺结核等疾病。
本组病例中，发现伴有活动性肺结核病者32例，伴有糖尿病者853例，这些病人均予以先治疗系统疾病，待系统疾病控制后再行肛瘘手术治疗。
3、局部检查：本组病例均通过视诊、指诊、探针、肛镜检查，部分病例做了双氧水加龙胆紫药水（1%双氧水100毫升、龙胆紫药水2克）瘘道显影检查等，少数病例进行了以40%碘油瘘道造影检查。
经检查，5683例患者中，1个外口者3637例；占64%；2个外口者1420例，占25%；3个外口者511例，占9%；3个以上外口者115例，占2%。内口在肛门后侧截石位6点附近的5274例，占92.8%；内口位于肛门前12点位附近的409例，占7.2%；三、诊断标准根据1975年全国中西医结合防治肛肠疾病经验交流会议规定统一的标准。
四、手术程序（一）、麻醉方法：全部病例均采用腰腧穴麻醉，部分病例（约占30%）在腰腧穴麻醉的基础上加了静脉强化麻醉。
（二）、手术方法：术前准备：手术前一晚大便后，给予清洁灌肠；肛周备皮。
手术过程：在麻醉下取截石位，铺巾，常规消毒术区，运用指诊触摸瘘管走向、美兰液瘘道染色、探针探查等方法确定内口位置及瘘道走向，然后开始手术。
1、切开：切开位于肛门外括约肌深部以外瘘管：取探针从蹄铁性肛瘘远端的外口（一般在距肛门4—5cm的肛门左右某一侧或两侧皆有）进入，沿瘘道走向轻轻向深部探入，可以边探边全层切开探针进入的管道，在探及肛管直肠环外侧与内口垂直的管道处时，停止全层切开的方法，将全层切开的伤口作彻底清刮，并修剪管道壁纤维化变硬或腐烂的组织，使切口创面呈一新鲜平整、两侧対合整齐的V型创口，以便能做全层缝合。然后探针再探查与内口呈垂直部分的管道走向，直至探针球头穿出内口为止。对穿过肛管直肠环的管道只切开瘘管浅层的肛管皮肤、皮下组织、外括约肌皮下层、浅层和部分内括约肌浅层，修整结扎内口两侧处的粘膜，使内口粘膜处敞开以利引流。
2、挂线：将10号丝线或橡皮筋结扎在穿过肛门内口处的探针球头部，再将带线的探针头从内口沿管道慢慢抽出至已切开的瘘管处，取出探针头，提拉紧线，将穿过瘘管的外括约肌深层肌、部分内括约肌和耻骨直肠肌紧紧地结扎住，使之逐渐缺血坏死，以达到慢性切割的目的。每隔5～7天紧线一次，直至瘘道挂开脱线。
3、缝合：将位于肛管直肠环以外已切开的远端瘘管伤口进行修整、对合皮瓣，妥善止血，然后用7号丝线做全层缝合，若伤口过于深、大，可分层缝合。缝合时须注意从伤面底部穿过，以免残留死腔。
视情况可于伤口缝隙内放置引流条。
4、内口、主管道浅层切开创面用油砂填塞引流，术毕，无菌纱方肛门部加压，宽胶布固定。
五、术后处理1、术后当日控制大便，以免敷料松脱引起创面出血，清淡软质饮食3天后改普食。
2、术后酌情服用润肠通便药物，保持大便通畅。
3、术后根据病情选用抗菌药物。
4、换药：挂线缝合创面术，大便后一般不采用不坐浴疗法，以免缝合的伤口感染造成手术失败。缝合的伤口处每日换药时用碘伏消毒，无菌纱布覆盖，内口处伤口紫草油纱条覆盖创面引流。挂线每5天左右紧线一次；缝线一般6～10天拆线，如有感染现象者，须提前拆线，视伤口情况适当敞开缝合创面，每日用高渗盐水或甲硝唑液冲洗感染伤口，化腐、生肌中药砂条填塞创口，必要时做清创处理。
六、治疗结果1、疗效标准：痊愈：全身症状及临床体征消失，伤口愈合。
未愈：临床体征未消失或伴有全身症状，伤口不愈合，伴有疼痛流脓等症状。
2、疗效观察：5683例病例中，全身症状及临床体征消失，伤口一期愈合者5484例，占96.5%；伤口感染后经清创、引流处理，延期愈合者193例，占3.4%；以上愈合的病例中，按30%比例追宗随访3年，均述肛门感觉和功能正常，无明显后遗症。
另有6例未愈，行多次清创引流术后康复。
3、疗程统计：痊愈的5677例病例中，术后15天左右愈合者3065例，占53%；21天左右愈合者2327例，占41%；另外的285例愈合时间从28天—45天不等，占4%。
七、讨论（一）、肛门直肠瘘，多由肛窦感染后发展为肛周脓肿，经切开或自行破溃后，细菌及感染物质仍可由原发感染肛窦继续进入感染脓腔，造成了感染反复发生，日久脓腔周围纤维组织增生，脓腔缩小，形成弯曲管道，如外口闭合引流不畅，脓液聚积，可扩散到耻骨直肠肌上、下间隙，成为高位肛瘘。
（二）高位肛门直肠瘘病变范围较大，肛门括约肌受累较多，特别是波及外括约肌深层及耻骨直肠肌，是肛肠科治疗难度高的一种疾病，国外对本病的治疗，概括起来存在以下问题：1、手术切断肛门括约肌和耻骨直肠肌易引起肛门失禁。
2、对侵犯括约肌深层及耻骨直肠肌的病变广泛的高位肛瘘，主张先在腹部作人工肛门后进行肛瘘局部治疗。如此，对患者肉体及精神均存在较大的创伤。
3、为防止术后发生肛门失禁，近年来采用保留括约肌手术，但治疗效果不理想，复发率达50%左右。
（三）、从上世纪90年代初开始，我们即采用切开、挂线、缝合术式治疗高位复杂性肛瘘，共计5683例，具有损伤小，疗程短，疗效可靠，无明显后遗症的有点，值得临床广泛推广应用。
（四）、运用本术式的关键步骤：1、掌握好适应症：适用于已经形成了瘘道的高位肛瘘，而深部急性脓肿期或瘘管感染性脓肿期不宜采用此术式，缝合不易成功。
2、术前或手术过程中，必须要明确内口位置和管道走向，已使挂线能准确通过病理性管道和内口。
3、对须缝合的切口，必须彻底清除管道壁的病变组织，才能保证缝合的伤口能很好的粘连愈合。
4、缝合时最好是全层缝合，不留死腔。
5、挂线时要松紧合适；并适时紧线，一般5天左右紧线一次，不宜切割太快或太慢，一般12天左右脱线为宜。
6、如缝线伤口有感染现象，视情况予以提前拆线或做清创、引流处理。
参考文献：[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：201-202.[2]安阿月.肛肠病学[M].北京.人民卫生出版社，199：223.226.