连续性肾脏替代治疗时局部枸橼酸抗凝的两阶段补钙数学模型及重症急性肾损伤患者和健康人群枸橼酸药代动力学研究

论文摘要

目的：合理的补钙是有效、安全地开展连续性肾脏替代治疗时局部枸橼酸抗凝的关键因素之一。因此,我们构建出危重病患者进行连续性静脉静脉滤过（CVVH）治疗时局部枸橼酸抗凝的两阶段补钙数学模型,并对该模型的安全、有效性进行临床验证。方法：本研究为前瞻性、观察性研究。入选了32名合并出血风险的急性肾功能衰竭的危重病患者。这些患者均给予CVVH治疗,采用无钙透析液,前稀释,4%枸橼酸三钠抗凝,同时经滤器后补充5%氯化钙。在其中17名患者中研究了可弥散钙的比例,以及钙和枸橼酸的关系。根据患者的临床资料及治疗参数构建出两阶段补钙数学模型。在15例患者中采用3种补钙方法对该数学模型进行验证。方法一,起始补钙速度为1.0mmol/L血流量,通过频繁的监测体内离子钙浓度调节补钙速度；方法二,采用两阶段补钙,起始补钙量即模型计算所得,第二阶段补钙剂量较第一阶段减少,但仍高于模型预测的剂量；方法三,严格按照模型预测的补钙量补充钙。结果：可弥散钙占总钙的87±1%。总钙浓度及总钙与离子钙的比值均不与体内枸橼酸浓度相关（p值分别为0.091和0.116）。结合钙浓度的增加与血浆枸橼酸浓度高度相关（r= 0.70,p<0.001）。在15例危重病患者中对该模型进行了验证,严格按照模型预测的补钙速度进行补钙,患者体内离子钙浓度在治疗24h内能稳定地维持在正常范围内。与非模型补钙法相比,模型法显著减少离子钙监测频率,且体内离子钙超范围概率明显减少。结论：该两阶段补钙数学模型有助于合并急性肾功能衰竭的危重病患者安全、有效地进行CVVH治疗时局部枸橼酸抗凝。目的：局部枸橼酸抗凝（RCA）已被认为是合并高危出血倾向的危重病患者较理想的体外抗凝技术。但连续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗时间长、危重病患者病情复杂,常合并肝功能不全、缺氧、血流动力学不稳等影响枸橼酸代谢的因素,对危重病患者实施RCA-CRRT治疗过程中,有发生枸橼酸蓄积的风险。目前尚不了解重症急性肾损伤患者体内枸橼酸代谢清除情况。本文旨在获得正常人群和重症急性肾损伤患者体内枸橼酸药代动力学参数,分析影响危重病患者体内枸橼酸代谢的因素。方法：前瞻性、对照性研究。研究入选了华山医院重症监护室（ICU）需要行CRRT治疗的12名合并多器官功能障碍（MODS）的重症急性肾损伤（AKI）患者,并根据性别、年龄匹配入选了10名正常人作为对照组。患者进行RCA-CVVH,枸橼酸滴注速度2.5-3.5mmol/L血流速度,正常人群枸橼酸滴注速度0.5mmol/kg/h,滴注二小时后停止滴注。两组受试者动态采集血标本测定枸橼酸浓度。结果：重症AKI患者体内枸橼酸清除率较正常人群明显降低（441.98 vs.2858.60 ml/min, p=0.001）。而枸橼酸峰浓度（Cmax）和实验结束时体内枸橼酸浓度高于正常人群（分别为0.94 vs.0.12 mmol/L,0.081 vs 0.032mmol/L; p值分别为<0.001和0.006）,因而药时曲线下面积（AUC）明显高于正常人群（AUC0-t 17.79 vs.113.06 L, p=0.003; AUC0-inf 21.88 vs.125.05, p=0.004）.重症AKI患者表观分布容积明显低于正常人群（22.60 vs.273.73L,p<0.001）。将重症AKI患者枸橼酸药代参数作亚组分析发现：从趋势上看,SOFA评分越高或血流动力学越不稳定的患者体内枸橼酸清除率减少、药物曲线下面积较大（p值分别为0.63和0.372）,肝功能受损者与肝功能正常患者相比枸橼酸清除率减少,但无统计学意义（p=0.465）。体内枸橼酸代谢清除与年龄、肌酐无关（p值分别为0.324和0.217）。结论：重症AKI患者体内枸橼酸代谢受损,危重程度越重、血流动力学越不稳定、肝功能受损越严重体内枸橼酸代谢受损越明显。重症AKI患者可以安全有效地开展RCA-CRRT,但对于严重代谢障碍的患者可以通过改变透析模式,提高透析器体外清除以减少体外蓄积。本文为重症AKI患者开展局部枸橼酸抗凝提供了基础。

论文目录

英文缩写索引

第一部分

中文摘要

英文摘要

1.前言

2.方法

3.结果

4.讨论

5.结论

6.参考文献

第二部分