丁红军
湖北省谷城县人民医院重症医学科441700
重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。在ICU中患者时常必要在诊疗过程中实施镇痛镇静治疗，尤其是机械通气患者，以提高对气管插管、有创诊断、手术创伤等刺激的耐受及抗焦虑，镇痛与镇静治疗已成为危重病患者治疗的重要组成部分。目前比较常用的镇静剂包括咪达唑仑、右美托咪定等，本研究旨在探讨咪达唑仑、右美托咪定单用以及两者联合用药对重症监护室危重病患者的镇静疗效。
1资料与方法
1.1研究对象
2014年5月－2015年5月我院ICU行机械通气的危重病患者48例，APACHEII评分＞16分。患者意识状况采用Ramsay评分标准评分，1分病人焦虑、躁动不安；2分病人配合，有定向力、安静；3分病人对指令有反应；4分嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分嗜睡，无任何反应。2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。所有患者Ramsay评分均为１分，按入院顺序编号随机分为3组：咪达唑仑组、右美托咪定组、咪达唑仑联合右美托咪定组。3组性别、年龄、体重、入院APACHEII评分及病种均无显著差异。
1.2镇静方法
咪达唑仑组：首次负荷剂量，静脉推注0.05mg/Kg，以后0.02～0.08mg/(Kg.H）静脉注射维持。右美托咪定组：首次负荷剂量，静脉推注1μg/kg（＞10min），以后0.2～0.7μg/（Kg?H）静脉注射维持。咪达唑仑联合右美托咪定组：首次负荷剂量的咪达唑仑0.05mg/Kg静脉推注，然后右美托咪定静脉注射维持0.2～0.7μg/（Kg?H）。每组患者每日停药苏醒１次。
1.3观察指标
观察以下指标：达镇静满意时间，持续用药24小时后心率和血氧饱和度的变化，停药后唤醒时间，呼吸、心率抑制不良反应发生情况。
2结果
3组患者均能达到满意镇静效果，咪达唑仑组较右美托咪定组镇静起效快，右美托咪定组停药后唤醒时间短于咪达唑仑组。咪达唑仑组有6例患者出现呼吸抑制不良反应；右美托咪定组有４例患者出现心率减慢不良反应（＜60次/min），联合用药组无心率呼吸抑制等不良反应。
3讨论
镇痛与镇静治疗是重症监护室危重病患者基本治疗的一部分，重症监护室危重病患者理想的镇静水平既能保证安静入睡，同时又易被唤醒。目前常用的镇静剂有咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚等。咪达唑仑系苯二氮卓类镇静剂，具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛、顺行性遗忘作用。但是咪达唑仑注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，对低血容量患者尤其显著；咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效应的延长，并延长机械通气时间，对肾衰患者尤为明显，部分患者还可产生耐药现象[1]。右美托咪定系α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，并以剂量依赖的方式产生遗忘作用。其镇静作用的特征是患者表现安静而容易被唤醒，患者血流动力学稳定，无呼吸抑制。咪达唑仑的催眠、遗忘和神经保护作用强于右美托咪定。从理论上讲，右美托咪定的综合效果优于咪达唑仑，右美托咪定产生"可唤醒"的镇静状态，唤醒刺激一旦撤除，患者又恢复镇静状态。研究显示，对于颈椎前后路、融合手术后机械通气的患者，给予右美托咪啶更容易被唤醒，以便于配合进行各种操作及神经学评估。从目前应用临床实践来看，咪达唑仑镇静效果优于右美托咪定，但因其产生呼吸抑制、低血压、药物蓄积等不良反应；所以右美托咪定对于需动态评估神志情况的患者优于咪达唑仑。本研究显示通过剂量的调整，3组均可达到镇静目标，部分患者出现心率减慢、血压下降，但经扩容、应用升压药后恢复正常；两者联用减少了各自用量，减轻了不良反应，又可达到同样的镇静深度。右美托咪定与α2受体结合，可有效阻滞由于应激反应产生的交感神经过度兴奋，保留中性粒细胞功能；而咪达唑仑相对缺乏拮抗应激的作用。右美托咪定的抗交感作用可以降低血浆儿茶酚胺水平、降低血压和心率、降低心肌收缩性、减少心肌耗氧量；而且右美托咪定可限制内毒素所致的炎性反应，从而拮抗应激反应。这一点与本研究中右美托咪定对ＣＲＰ的抑制作用相符合[2]。
综上所述，对危重病患者而言，右美托咪定和咪达唑仑都是有效、安全的镇静药物，但用药要严格把握指征，注意个体化用药。对低血压，低血容量和血流动力学不稳定的患者，尤其对机械通气的患者，用药时应极为小心，要避免镇静过度而引起严重血压下降、呼吸困难，痰痂阻塞、甚至窒息等危及生命的不良反应。肝肾功能不全、高位脊髓损伤或老年患者要慎用镇静药物。治疗过程中应严密观察患者生命体征变化，动态监测血气分析等指标。
参考文献：
［1］廖品琥,王建荔.ICU镇静研究和应用的现状[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2003,24(2):125-128.
［2］赵晖,杨永惠,姚立农,等.四种复合镇痛药物用于患者自控全凭静脉术后镇痛效果的比较[J].实用医学杂志,2007,23(20):3269-3271.