孟凡秀（江苏省邳州市人民医院江苏邳州221300）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)17-0282-02
【摘要】总结38例蛛网膜下腔出血患者的护理体会，重点介绍了保持呼吸道通畅、病情观察及发作诱因、心理护理、预防并发症、用药指导等。及时控制症状发作和有效保持呼吸道通畅是抢救成功的关键。
【关键词】蛛网膜下腔出血护理体会
蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血，脑实质出血。血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血［1］。SAH的并发症为再出血、脑血管痉挛、颅内血肿、急性或亚急性脑积水、肺部感染、褥疮、电解质紊乱、消化道出血、心律失常等。患者常因大量出血、再出血和并发脑血管痉挛而死亡，对其细致认真的观察及积极得当的护理，对提高抢救成功率及治愈率、降低病死率及致残率将起到积极有效的帮助。2007年01月～2010年01月我科共收治SAH患者38例，通过我们精心的治疗与护理，取得了很好的疗效，现将护理体会报告如下：
1一般资料
本组SAH患者38例，其中男14例，女24例，年龄21～88岁，平均年龄55岁，均经CT确诊。临床症状有急骤起病的剧烈头痛、恶心、呕吐和/或伴意识障碍、脑膜刺激征、癫痫等体征。住院期间给予甘露醇、速尿等脱水降颅压治疗，并给予具有抗纤溶作用的止血药物6-氨基己酸降低再出血率、静脉滴注尼莫地平防治SAH后脑血管痉挛的发生。经治疗后治愈34例，病情危重抢救无效死亡4例。
2护理
2.1一般护理
2.1.1安静休息在急性期强调患者绝对卧床休息4～6周，复发者需延长至8周，洗漱、饮食、大小便均需在床上进行［2］，一切可能使患者血压和颅内压增高的因素均应尽量避免，各项治疗护理操作应集中进行，并保持室内安静，禁止探视。对头痛和躁动不安者应用足量有效的止痛、镇静药，以保持患者能安静休息。并讲解卧床休息的重要性，以取得合作，同时做好基础护理。
2.1.2卧位宜取平卧位或侧卧位，减少头部搬动，抬高床头15°～30°，以降低颅内压，减轻脑水肿。颈部不可向前倾斜，以防局部血管受压而加重脑水肿。
2.1.3饮食护理少量多餐，给予提供高蛋白、高维生素的清淡易消化食物，告知患者多食含粗纤维的蔬菜、水果，并保证营养，提高机体抵抗力，保持大便通畅，避免增加腹压等因素。神志不清者应暂禁食，发病第2～3天应遵医嘱给予留置鼻饲管，开始给予清淡流质饮食，每日鼻饲进食6次，每次100ml，2天后可进食鸡汤、鱼汤等，每次200ml,但不能太油腻，防止腹泻。
2.1.4皮肤护理注意皮肤的护理，定时翻身，按摩受压处，必要时予气垫床，防止褥疮的发生。保持床单位清洁、平整，污染时及时更换。
2.1.5呼吸道护理将患者头偏向一侧，及时清理口腔及呼吸道内异物，帮助及指导其家属定时为患者翻身拍背，促使分泌物排出，以预防坠积性肺炎。给予吸氧，氧流量2～4L/min，以保证充足的脑供氧。
2.1.6排泄护理小便时应尽量在床上用便器，床上排尿困难时，可先用听水声或用物理热敷等方法诱导排尿，实在排不出给予留置导尿，并持续夹闭，每2h开放1次以锻炼膀胱充盈功能。多食含粗纤维的蔬菜、水果，保持大便通畅，切忌用力排便，如有便秘，早期应予缓泻剂，常用番泻叶4.5g冲水代茶饮，这样能保持患者每日排便1～2次，保持大便通畅，也可用开塞露、油质、栓剂等软化粪便，从而顺利排便。应尽量避免灌肠，因灌肠后过度刺激肠壁也易造成反射性用力排便，易导致再出血。
2.2心理护理做好心理护理能够促进疾病的早日康复。耐心向患者解释病情，使患者了解疾病的病因、临床表现、诊断治疗及减轻控制症状的方法，消除心理紧张及顾虑，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和得到充分休息。帮助患者克服心理障碍，同时要告诉家属不要在患者面前谈论病情或表现哀痛、悲伤的情绪，保持平和的心态。
2.3病情观察
2.3.1意识和瞳孔的观察严密观察、记录意识状态、瞳孔大小、光反应情况。意识、瞳孔是判断病情变化的重要指标，尤其对并发脑水肿患者，应每小时观察1次，注意其定向力是否正确，瞳孔是否等大，以便及时发现脑疝。当患者出现意识障碍加重、不易唤醒、两侧瞳孔不等大时，应考虑到脑疝发生，及时通知医生进行抢救。
2.3.2生命体征的观察发热多在出血后2～3d内发生，体温波动在38℃～39℃，但亦有高达40℃以上者，常见原因有出血后吸收热、继发感染及中枢性发热，注意区别各类发热原因，做好解释及相应的处理。对于高热的患者应给予物理降温，必要时药物降温，以减轻脑部耗氧量，除上述处理外还应根据医嘱给予抗感染治疗。若呼吸急促或出现潮式呼吸，表示呼吸中枢受损；搏缓慢、血压升高，为脑疝早期表现。
2.3.3症状的观察头痛是患者最痛苦的临床表现，致使患者烦躁不安、辗转反侧、呻吟不止，可引起血压及颅内压增高，增加再出血危险。因此应严密观察头痛的性质、强度、持续时间，采用放松技术及分散注意力等方法，保持病室安静，减少探视。遵医嘱给予镇痛药，并观察用药后的效果，如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、脑膜刺激征明显及时通知医生给予相应处理。及时发现并控制抽搐发生，遵医嘱给予抗癫痫药物。躁动或谵妄时，立即寻找原因，并给予适当处理，如加用床挡，给予约束带约束，或遵医嘱给药。
2.3.4及时发现再出血的先兆SAH患者出血再发率较高，以5～10d为高峰，81%发生在首次出血后1个月内，2周内再出血率占再发病例的54%～80%。再出血之前常有一次或多次先兆发作，如头痛、烦躁不安等，如患者的病情在好转的情况下突然出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、瞳孔不等大，应通知医生进行抢救。
2.3.5药物观察遵医嘱使用甘露醇治疗时应快速静滴，120滴/分，能有效地缓解脑水肿，降低颅内压，必要时记录24h尿量。在输液过程中要加强巡视病房，因甘露醇为高渗性脱水剂，药液漏出血管外可引起组织坏死。使用尼莫地平缓解脑血管痉挛时，应向患者解释清楚：此药为酒精溶剂，部分患者可有头晕、心悸等反应，应使用输液泵慢滴，一般500ml生理盐水加入4mg(20ml)尼莫地平控制在6h内输入。使用过程中如果出现皮肤发红、多汗、心动过速、血压下降等反应，应减慢输液速度或停止输液，并及时报告医生进行相应的处理。使用留置针的患者，应严格执行无菌技术操作，消毒范围一定大于贴膜面积，并加强巡视、班班交接，如有红肿、渗出现象，应立即更换注射部位。
3体会
原发性蛛网膜下腔出血为神经内科较常见的危重疾病，且有发生再次出血或血管痉挛的危险性。通过对38例蛛网膜下腔出血患者的护理体会到：护理人员应密切注意神志、瞳孔、生命体征的变化，熟练掌握蛛网膜下腔出血的临床表现、病因及并发症的观察与护理措施，不断加强专科知识的学习，提高自身素质，并热情地与患者沟通，赢得患者的信任与配合，使其解除心理负担，树立战胜疾病的信心，做好患者的心理护理及家属的配合工作。同时医护人员通力配合，护理到位，治疗抢救及时，加强基础护理，防止并发症发生，是该病护理治愈成功的关键。
参考文献
[1]尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2006：623.
[2]胡彩花.健康教育对蛛网膜下腔出血患者绝对卧床依从性的影响［J］.护理与康复，2009,2（2）：164.