共聚焦激光显微内镜检查对结肠肿瘤性疾病诊断价值的临床研究

论文摘要

背景和目的结直肠癌是常见的恶性肿瘤,西方国家结直肠癌发病率仅次于肺癌,我国自本世纪70年代到90年代结直肠癌的发病率由不足10/10万上升到21-22/10万,总死亡率增加了15.22%,其中城市居民中的大肠癌的死亡率已达到6.82/10万,上升幅度达31.92%。且青年人结直肠癌的发生率也逐年增高。结直肠癌是指结肠或直肠黏膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性肿瘤,且肿瘤穿透黏膜肌层进入黏膜下层。研究表明,结肠癌的形成可能需要10年时间,仅从内镜下可辨认的腺瘤发展成侵袭性癌就需要5年左右的时间。早期结肠癌可无症状。但早期的结肠癌是可以治愈的,因此,早期诊断和早期治疗能显著改善大肠癌患者的预后,所以及时发现癌前病变和确定肿瘤浸润程度至关重要。对结直肠癌的早期诊断目前主要有结肠镜及活检、放大内镜、染色内镜、影像学检查、新型荧光剂、分子探针、特异性分子标志物、粪便癌基因或抑癌基因（P53、K-ras基因突变产物等）及癌组织基因产物（APC、DCC基因等）等,其中结肠镜及活检技术被认为是最主要的检查方法。然而,据报道仍有部分假阴性出现。同时,有学者提出活检可能导致原本可以内镜下切除的病灶发生粘连,而无法切除。尽管多数报道认为镜下活检是安全的,但仍有部分研究认为活检存在固有层下种植和远处转移等高风险。随着内镜仪器和技术的不断发展,内镜检查及活检诊断结直肠疾病的准确性大幅度提高,但因其仅能对结直肠黏膜表面进行观察,且活检标本的诸多不便及其局限性（如活检标本的固定和染色需要耗费2-3天的时间,对于可行内镜下切除的病变,需再次进行内镜检查；可能由于取材的错误导致低估了病情,或取材的部位不准确而需要反复多次做肠镜取活检,增加了患者的精神上和经济上的负担等）,使得人们更加渴望在内镜检查过程中进行实时的病理检查从而提高内镜检查的效率、降低痛苦。激光共聚焦显微内镜confocal laser endomicroscopy, CLE)是20世纪80年代发展起来的一种新的内镜成像技术,它是在传统电子内镜头端加上一个共聚焦激光显微探头,将电子内镜与共聚焦内镜有机整合,既可以进行传统内镜检查,也可以进行共聚焦扫描。CLE通过对消化道粘膜进行逐层扫描,并把即时图像转为放大1000倍的高分辨率画面,清楚地显示粘膜的组织学结构,使内镜医师能够完成“虚拟活检”和组织学诊断。CLE的特点是在进行普通内镜检查的同时能够得到组织学画面,以活体显微图像进行组织学诊断,实时准确的对可疑病灶进行活检,提高了对结直肠癌的诊断率。本研究的目的即在将CLE下活检和常规结肠镜中经验活检中比较,评估早期诊断结直肠癌的准确性。方法第一部分：从2008年7月1日至2009年4月30日,连续经CLE白光模式发现的息肉患者被纳入研究。对荧光素钠过敏,有活动的消化道出血,怀孕或哺乳期,或有其他常规结肠镜检查禁忌的患者除外。以前已知病理诊断的患者也被排除。所有患者有结肠镜检查指征,并签署CLE书面知情同意书。这项研究经当地伦理委员会同意。CLE设备使用的是EC3870K （Pentax）.所有患者均行常规结肠镜检查准备,检查前予东莨菪碱20毫克肌注。所有病人首先在CLE白光下行全结肠镜检查。在退镜过程中,一旦发现息肉即定位,将静脉注射10%的荧光素钠5毫升。对于多发息肉患者,CLE检查只定位在结肠最近段息肉,所有病人均在注射前行过敏试验（注射2%荧光素钠1毫升待20分钟）。同一个内镜医师完成所有操作过程。该内镜医师在此前瞻性研究前至少已经完成50例以上CLE操作。对在CLE白光观察发现的息肉,将显微内镜激光探头远端接触并紧贴息肉,同时打开显微内镜模式。经过内镜医师操作,内镜窗可显示从浅到深层息肉CLE图像。数字图像通过踏板保存到硬盘驱动器上。根据我们的标准经实时诊断,可行活检或切除术。这些活检或切除的息肉被常规送组织学检查。组织病理诊断是建立在世界卫生组织对消化系统肿瘤分类的基础上。根据文献,结肠腺瘤的组织病理主要包括管状腺瘤,管状绒毛腺瘤和绒毛状腺瘤。每个息肉的所有CLE图像均存储在光盘特定的文件夹中。息肉图像的文件夹是根据存储序号随机排序并重新命名。另一位没有参加任何操作程序的内镜医师根据相同的标准对静态CLE的图像做实时诊断。该内镜医师在此研究前已操作过20例CLE检查,并熟悉Mainz的标准.然后所有的图像发送至内镜医师,并进行进一步的一致性分析的观察。在实时检查的的半年至一年内该内镜医师对静息图像再次作出诊断。第二部分：前瞻性研究2008年7月1日至2009年6月30日之间内镜下怀疑恶性病变,后经术后切除标本证实的结肠癌患者131人。其中63人接受普通结肠镜检查,68人接受共聚焦激光显微内镜检查。普通结肠镜下的病灶进行经验性活检,而共聚焦激光显微内镜下的病灶实行靶向活检。以活检组织为基础的病理组织学与术后病理的符合率在两组之间进行比较,同时比较两组间活检次数是否存在差异。结果第一部分：共聚焦激光显微内镜诊断腺瘤性息肉的敏感性和特异性分别为93.9%和95.9%。实时诊断和事后诊断间的一致性良好（kappa=0.929）.杯状细胞缺失是三个诊断标准中单独最有价值的指标,敏感性和特异性分别为84.9%和87.8%,一致性良好（kappa=0.824）.第二部分：63个接受经验性活检的病变中,55个活检病理组织学诊断为结直肠癌,1例被诊断为炎症,7例被诊断为腺瘤。68例行靶向活检的病变中,只有2例被诊断为炎症,其余66例均被准确诊断为结直肠癌。靶向活检所获取的病理组织学相比经验性活检的精度要高（P=0.036）。共聚焦激光显微内镜每例病人需要的活检数相比常规普通结肠镜显著减少（3.56±1.08 vs.4.40±1.39,P<0.001）。结论共聚焦激光显微内镜可以准确鉴别结肠增生性息肉和腺瘤。杯状细胞缺失是最重要的判断指标。共聚焦激光显微内镜下引导的靶向活检可以提高结肠癌活检病理组织学的精度,同时减少活检的次数。

论文目录

• 摘要
• Abstract
• 符号说明
• 前言
• 一、共聚焦显微镜的原理
• 二、共聚焦激光显微内镜的构造
• 三、共聚焦激光显微内镜的功能
• 四、存在的问题及研究目的
• 参考文献
• 第一部分 共聚焦激光显微内镜对结肠息肉的鉴别诊断价值研究
• 背景
• 材料和方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 附图表
• 参考文献
• 第二部分 共聚焦激光显微内镜诊断结直肠癌的研究
• 背景
• 材料及方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 附图表
• 参考文献
• 致谢
• 攻读学位期间发表的学术论文
• 学位论文评阅及答辩情况表
• 外文论文一
• 外文论文二