刘淑贤
广州市花都区妇幼保健院广东广州510800
【摘要】目的:评价硬膜外腔使用罗哌卡因复合右美托咪啶的混合液行分娩镇痛的效果、临产妇的血流动力学情况及其对新生儿的影响。方法:100例临产妇随机分为两组罗哌卡因复合右美托咪啶组（RD）和罗哌卡因复合曲马多组（RT），均行硬膜外分娩镇痛，观察具体情况。结果:RD组在阻滞起效时间和达最高阻滞平面时间均短于RT组，最高阻滞平面亦高于RT组（P<0.05）；RD组在宫口扩张至3、5、7㎝时临产妇的MAP明显低于RT组（P<0.01）；RD组临产妇的HR、VSA在各记录点均明显低于RT组（P<0.01）；结论:罗哌卡因复合右美托咪啶用于硬膜外腔分娩镇痛，有着良好的镇痛作用，其效果优于罗哌卡因复合曲马多，更适合分娩镇痛。
【关键词】右美托咪啶曲马多分娩镇痛
分娩镇痛可有效缩短产妇的产程,降低剖宫产率,对母婴影响小,与自然分娩接近,具有疗效肯定、安全可行以及易于操作等优点。硬膜外麻醉应用在分娩镇痛中有着良好的镇痛效果[1]。研究表明[2]右美托咪啶有增强椎管内麻醉效果、增强术中镇静的作用。本研究拟在分娩镇痛硬膜外神经阻滞时应用罗哌卡因复合右美托咪啶的混合液，与罗哌卡因复合曲马多相比较，以评价其对分娩镇痛的效果、血流动力学和对新生儿的影响，供临床参考。
1.资料与方法
1.1临床资料选取我院2014年10月至2015年5月住院分娩的100例孕*妇，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～35岁，身高150～175㎝，体重48～85㎏,孕龄37～40周，所有孕妇均为初产妇，单胎，均例行常规产前检查，血常规及凝血功能检查均未见异常，无出血病史和出血倾向，无妊娠高血压综合征、病窦综合征、心动过缓；无心、肺、肝、肾等疾患，无内分泌及神经系统疾病，无椎管内麻醉禁忌证及产科禁忌证。胎儿发育正常，无头盆不称，产道正常；无胎儿宫内缺氧。采用随机数字表法分成2组，观察组（RD）罗哌卡因复合右美托咪啶和对照组（RT）罗哌卡因复合曲马多。2组在年龄、身高、体重、孕周、新生儿体重上无统计学差异（P﹥0.05），具有可比性。
1．2方法所有孕妇在规律宫缩后均常规监测无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、心率（HR）和呼吸频率（RR）。开放前臂浅静脉通路，输注复方乳酸钠林格氏液8～10ml／㎏，待宫口开至2㎝时，取左侧卧位，选择在L2、3间隙行硬膜外腔穿刺，以阻力消失法确定穿刺成功后，头向置入硬膜外导管，留置导管长度均3～4cm，回抽确认无血液或脑脊液后，通过导管注入1.5％利多卡因3ml，观察5min无蛛网膜下隙阻滞和局麻药中毒征象后，2组分别给予镇痛泵配制好的药液10ml作为首剂（镇痛不满意可酌情追加），之后连接镇痛泵，镇痛泵剂量为6ml／h，2组孕妇均全程监护并用胎儿电子监控仪对胎儿进行全程监控。每隔5min测量孕妇生命体征，及时处理意外情况，确保麻醉质量与安全。
1.3观察并记录的项目①硬膜外腔注药完毕后开始计时，每隔1min评估各临产妇感觉神经阻滞情况，记录阻滞起效时间，最高平面及达最高平面的时间；②宫口开至3㎝（T1）、5㎝（T2）、7㎝（T3）及开全时（T4）的产妇MAP、HR及VAS评分；③活跃期、第二产程、第三产程的时间及产后出血量；④镇痛过程中的不良反应情况：恶心、呕吐、寒战、低血压、心动过缓；⑤新生儿出生即时脐静脉血气分析及出生后1min、5min时的Apgar评分。
1.4统计学处理所有数据均录入SPSS17.0版统计软件进行统计分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±S）表示，经F检验方差齐性行两样本t检验，偏态分布的计量资料行Wilcoxon秩和检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著性。
2.结果
2.12组临产妇年龄、身高、体重、孕周、各产程和产后出血量的比较、新生儿脐静脉血气分析及出生后1min、5min时Apgar评分的比较，其差异无统计学意义（P﹥0.05）。
表12组临产妇分娩镇痛后感觉阻滞情况的比较
2.22组临产妇分娩镇痛后感觉阻滞情况的比较，RD组在阻滞起效时间和达最高阻滞平面时间均短于RT组，最高阻滞平面亦高于RT组，差异有统计学意义（P<0.05）。如图1：
2.32组临产妇各时间点MAP、HR和VAS评分的比较，RD组在宫口扩张至3㎝、5㎝、7㎝时临产妇的MAP明显低于RT组（P<0.01），在宫口开全时两组MAP的差异无统计学意义（P﹥0.05）；RD组临产妇的HR、VSA在各记录点均明显低于RT组（P<0.01）。如图2：表22组临产妇各时间点MAP和HR的比较（±S）
3.讨论：
理想的分娩镇痛对母体的呼吸和循环无抑制作用，有利于减轻产妇的紧张情绪，减轻应激反应，保障分娩过程的安全。单纯局麻药镇痛效果欠佳，目前临床多采用复合用药，其效果具有协同作用，可增强分娩镇痛的效果。国外用曲马多行产科镇痛始于20世纪80年代,国内最早报道于90年代。该药为一合成的弱吗啡类中强度镇痛药，主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体,无吗啡样呼吸抑制作用,耐受性和依赖性很低,无成瘾性。右旋美托咪啶为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂（α2∶α1＝1620∶1），其可能存在的主要机制有[3]：（1）右美托咪啶透过硬脊膜弥散入脑脊液与脊髓后角α2－ＡＲ结合，一方面使Ｋ+通道开放和细胞膜超级化，起到强化抑制局麻药Ｎａ+通道的作用；另一方面可产生镇静和镇痛效应，并与局麻药协同作用实现脊髓水平的阻滞。（2）通过激动外周交感神经系统突触后α2肾上腺素受体可激动抑制性神经元，从而抑制外周交感神经活动，降低外周血管阻力，降低血压，减慢心率。
本研究结果显示罗哌卡因复合右美托咪定用于分娩镇痛同罗哌卡因复合曲马多在活跃期、第二产程、第三产程的时间及产后出血量，新生儿出生即时脐静脉血气分析及出生后1min、5min时的Apgar评分方面的差异无统计学意义（P﹥0.05），而在临产妇分娩镇痛后感觉阻滞情况方面，RD组在阻滞起效时间和达最高阻滞平面时间均短于RT组，最高阻滞平面亦高于RT组，差异有统计学意义（P<0.05）；RD组在宫口扩张至3㎝、5㎝、7㎝时临产妇的MAP明显低于RT组（P<0.01），在宫口开全时两组MAP的差异无统计学意义（P﹥0.05）；RD组临产妇的HR、VSA在各记录点均明显低于RT组，这些可能与右美托咪啶具有多种药理作用有关，研究表明，右美托咪啶不论给药途径（硬膜外、脊麻、静脉以及外周神经阻滞）均可产生良好的镇静、镇痛和抗交感等作用，硬膜外腔应用右美托咪啶可协同增强硬膜外分娩镇痛的效果。
恶心呕吐（PONV）是曲马多最常见的不良反应,其发生率为25%,曲马多引起PONV的机制尚不清楚,可能与曲马多的阿片类因素和非阿片类因素都有关，RD组PONV发生明显低于RT组。寒战反应是硬膜外麻醉期间常见并发症，寒战可使机体代谢率增加，耗氧量明显增加。另外,RD组术中寒战的发生率较低，这可能与右美托咪啶可通过激动α2－ＡＲ来抑制体温调节中枢,降低寒战阈值，同时可在脊髓水平抑制温度传入信息，从而抑制了寒战的发生有关。
心动过缓是右美托咪啶最常见的不良反应，但严重的心动过缓少见。本研究RD组心动过缓发生率（6%）虽然高于RT组（2%），其差异有统计学意义，但其心率均大于50次/分，给予阿托品后缓解，未发生严重的心动过缓。
综上所述，罗哌卡因复合右美托咪啶用于硬膜外腔分娩镇痛，不但有着良好的镇痛作用，而且降低了不良反应的发生率，产妇分娩过程中安静，血流动力学稳定。其分娩镇痛的效果优于罗哌卡因复合曲马多，更适合分娩镇痛。
【参考文献】
[1]徐冬蕾.分娩镇痛的临床应用[J],中国中医药科技2014年7月第21卷综合2：221.
[2]BajwaSJ,AroraV,KaurJ,etal.xonparativeevaluationof......limborthopedicsurgeries[J].SaudiJAnaesth,2011,5:365－370.
[3]GabrielJS,GordinV.Alpha2agonistsinregionalanesthesiaandanalgesia[J].CurrOpinAnaesthesiol,2001,14:751-753.