程玲（浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003）
【摘要】目的探讨提高硬膜外电子自控镇痛泵用于术后镇痛效果的护理方法。方法对341例使用硬膜外电子自控镇痛泵的术后患者,术后第1、2天由麻醉科护士随访电子自控镇痛泵患者,观察镇痛效果及不良反应，与病区护士一起管理PCEA泵及患者疼痛问题。结果本组341例患者镇痛效果优良者326例(95.6%),镇痛效果差者15例(4.4%)，患者对使用镇痛泵的满意率达98%。结论由麻醉护士协助管理术后自控镇疼泵能提高患者对自控镇痛泵的正确使用能力,提高止痛疗效和减少副作用，同时提高患者的满意度。
【关键词】电子自控镇痛泵术后镇痛麻醉护士综合护理
疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征，几乎所有病人都惧怕术后疼痛,且92.0%病人迫切需要术后镇痛［1］。自控镇痛泵(PatientControlledAnagesia,PCA)的应用可减轻患者痛苦,维护患者的生理、心理平衡,减少并发症，使术后疼痛的治疗达到了一个新的境界［2］。我院使用的硬膜外自控镇痛泵PatientControlledEpiduralAnalgesia(PCEA)是由麻醉医生预先将给药程序设置在泵的微电脑芯片中，然后利用微量泵经硬膜外导管,将止痛药物持续注入硬膜外腔,仅阻滞感觉及交感神经,而不阻滞运动神经,达到持续镇痛的作用。泵外接一给药按钮，由病人控制，当病人感觉疼痛时，通过按压给药按钮，镇痛泵就会按照预先设定的给药程序，增加一个给药剂量，从而达到缓解疼痛的目的。我院自2012年1月开始由麻醉科护士与病房护士综合护理和管理PCEA泵，取得了良好效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料将我院2012年1月-12月,术后使用PCA泵止痛的6522例患者中,随机抽取使用硬膜外电子自控镇痛泵(PCEA泵)的病例341例,其中男261例,女80例;年龄21～85岁,其中泌尿外科手术142例、胃肠外科手术98例、肛肠科手术49例、胸外27例、骨科16例、妇科9例。
1.2方法术毕由麻醉师配制镇痛泵,然后从硬膜外腔注入首剂量,保留硬膜外导管,连接电子PCEA泵,并固定好，留置导管48h-72h。镇痛配方:0.75%罗哌卡因（耐乐品）5-10支+芬太尼2-4支根据个体情况加生理盐水配置成250-350ml，以3-5ml/h使用。APS小组护士由固定两名护士组成，术后第1天、第2天随访PCEA患者,了解PECA使用情况、止痛效果,向外科病区留下联系方式，及时处理各种与镇痛泵相关的问题（如镇痛泵报警，硬膜外渗血渗液，拔除硬膜外镇痛泵等），遇到问题随时向APS组医师汇报，协助APS医生处理疼痛病人，在随访的同时对患者进行术后镇痛知识宣教，解答患者关于镇痛的问题和疑虑，提高病人的满意度，并于术后48h后拔除硬膜外导管。
2综合护理措施
2.1确保PCEA泵的正常运行患者术毕由复苏室护士送至病房，与病房护士一起妥善安置好病人、各个管道及PCEA泵。APS护士在随访时要检查PCEA泵运行程序是否正常，硬膜外穿刺部位有无红、肿、痛及分泌物等感染征象，管道是否通畅，固定是否妥当，连接处有无松脱，镇痛泵上的标识是否完整清晰。再次向患者及家属宣教保持穿刺部位干燥，在翻身、活动、改变体位时,要防止硬膜外导管扯出、扭曲、折叠、断裂或滑脱等,以免影响镇痛效果，一旦发现异常问题及时通知医生和麻醉医生处理。
2.2生命体征的观察由于麻醉药对循环系统有抑制作用,部分患者可能出现血压下降,心肌灌注量减少,耗氧量下降,外周阻力降低。另外,某些镇痛药如吗啡可通过脑脊液、血液进入中枢神经系统对呼吸中枢产生抑制。因此,在持续自控镇痛泵使用期间,应给予患者心电监护,严密监测患者的神志、呼吸、血压、脉搏及血氧饱和度等生命体征的变化[3]。部分应用PCA的患者会出现嗜睡现象,嗜睡的患者呼之能应,护理人员应经常唤醒患者,观察患者睡眠时的呼吸情况和血氧饱和度,并减少PCEA的剂量。
2.3镇痛效果的观察护理麻醉护士术后第1、2天随访患者，对镇痛效果进行评估,可采取自我评估与行为评估相结合的临床评估方法[4],对患者术后疼痛进行测定。自我评估法采用视觉模拟法(VAS):取10cm长标尺,左端代表完全无痛(0分),右端代表最剧烈疼痛(10分),1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～9分为重度疼痛。由患者自己评估痛觉程度,在标尺下相应位置上指出。行为评估法是由护士根据患者生理、行为、功能等多方面表现而综合客观评定的。当镇痛效果不理想时,应通知麻醉医师进行调节或采取相应措施。镇痛效果不理想的处理流程：a.首先护士检查止流夹是否打开，管道连接是否通畅、硬膜外腔导管有无滑出等故障，评估患者/家属自控镇痛泵按压方法是否正确。b.排除以上情况后，通知患者主管医生，不轻易使用口服或注射镇痛类药物。c.主管医生评估患者后，根据需要通知麻醉科医生。本组患者镇痛效果不良者有13例，其中穿刺点渗液2例、导管皮下弯折2例、导管滑出3例、开关未打开3例、其它原因3例，均能及时发现并对症处理后能达到满意的镇痛效果。
2.4镇痛药物不良反应的观察与护理镇痛泵使用期间至少每4h评估一次患者疼痛程度、是否出现副作用、是否需要调整和补充方案等，并记录在术后疼痛记录单中。对访视的问题及时向装泵医生反馈。
2.4.1呼吸抑制护理:吗啡用于止痛最危险的副作用是抑制脑干的呼吸中枢,虽然在PCEA镇痛中呼吸抑制发生率极低,但由于该并发症危害甚大,必须引起足够的重视,术后应密切观察呼吸的频率,幅度,定时测量SPO2,如患者出现嗜睡或昏睡,表情淡漠,呼吸浅而慢,每分钟少于10次,SPO2<90%,应立即停止使用PCA,并给氧，唤醒患者作深呼吸,病情严重者则需进行辅助呼吸或控制呼吸,同时使用纳络酮,本组299例患者未出现呼吸抑制。
2.4.2血压降低：本组13例发生血压降低，血压下降幅度较基础血压下降超过15%。血压下降是由硬膜外腔局麻药作用引起血管扩张致血容量相对不足，多见于上腹部和胸部手术病人，下肢和下腹部手术病人较少见［5］。应密切观察病人血压变化并记录，当发现血压较基础血压下降10%时，在病情允许的情况下，加快补液速度；当血压较基础血压下降20%时，应暂停使用PCEA,待补充血容量血压平稳以后，视病情再续用PCEA。
2.4.3下肢麻木的护理：术后患者下肢麻木与麻醉作用未完全消退、感觉神经没有恢复有关,一般6～8h下肢麻木可消除［6］,再加上应用PCEA镇痛,下肢麻木时间会延长,因此在访视时要做好解释工作,事实证明，麻醉科护士给予解释后更能消除患者的恐慌情绪。本组患者出现不同程度的下肢麻木16例，严重者予暂停使用PCEA泵，下肢麻木现象均缓解。
2.4.4恶心呕吐的护理:吗啡随脑脊液作用于延髓呕吐中枢的阿片受体,导致恶心呕吐,由于呕吐可增加腹压,甚至加剧疼痛,引起伤口出血,故出现呕吐时要注意伤口保护,及时给予胃复安肌注或欧贝静推,头偏向一侧,以防呕吐物误吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。本组患者出现较严重的恶心、呕吐15例，给予相应的处理后未有并发症发生。
2.4.5皮肤瘙痒的护理:是由组织胺释而引起,主要表现为荨麻疹和痒疹,轻者1～2d可自行消退,较重者嘱患者避免抓伤皮肤,给予抗组织胺药物,并局部涂搽炉甘石洗剂使症状缓解。本组299例患者均未出现皮肤瘙痒。
2.4.6尿潴留的护理:主要原因是尿道括约肌痉挛所致,术后为防止尿潴留,注意掌握停尿管时机,一般停尿管时间要与停镇痛同步或较迟，停尿管后嘱患者多饮水,利于自行排尿。本组341例患者拔除导尿管后未出现尿潴留现象。
3结果
本组采用摸拟评分(VAS)评定镇痛效果,0为无痛,小于等于3为轻度疼痛,大于等于4为止痛效果不良。341例患者评定小于等于3(镇痛优良者)326例(95.6%),镇痛效果不良者15例(4.4%)。镇痛效果差的原因：穿刺点渗液2例、导管皮下弯折3例、导管滑出4例、开关未打开3例、其它原因3例，均能及时发现并对症处理后能达到满意的镇痛效果，患者对使用镇痛泵的满意率达98%。
4讨论
传统的术后镇痛是由医护人员根据患者病情给予适量的镇静镇痛剂,患者的主观感觉与药物起效时间很难同步[7]，电子PCEA泵作为一种全新的镇痛模式,因疗效确切,用药合理,注重镇痛个体化而使术后镇痛治疗达到一个新的境界，但在临床应用中的安全问题也不容忽视,人为失误造成的意外,PCEA泵操作错误,均可影响PECA的效果及安全性。因此，应由受过专门培训的有责任心的麻醉医师、麻醉护士和病房护士共同协作完成和管理,巡视、监测呼吸循环功能,同时熟练掌握镇痛泵的性能和故障排除技巧，才能使镇痛泵达到理想的效果。
综上所述,PCEA泵用于术后的镇痛效果与麻醉护士、病房护士和患者对PCEA的护理与管理密切相关,在PCEA使用期间,麻醉护士应指导家属及患者掌握PCEA泵的正确使用方法及注意事项,与病房护士做好交班工作。随访患者时要检查硬膜外管是否滑脱、扭曲、折叠,连接管是否松动,了解镇痛效果,及时调整用药剂量。安慰鼓励患者,增强患者战胜疼痛的信心,使其积极配合PCA的治疗,以达到最佳的止痛效果。
参考文献
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