后交通动脉池及膜性结构的基础与临床研究

论文摘要

第一部分：后交通动脉池及周围脑池与相关蛛网膜的显微解剖研究与临床意义研究背景及目的显微神经外科强调有序的解剖蛛网膜,开放脑池,释放脑脊液,让脑自然塌陷,利用颅内的脑沟、脑池、解剖间隙形成的无创的自然通道进行手术,故神经外科医师对颅内蛛网膜和脑池的解剖特点必须熟悉；Key and Retius于1875年第一次描述后交通动脉被蛛网膜包绕。1984年Yasargil于其著作《显微神经外科学》强调此膜与动眼神经蛛网膜相类似,此后交通动脉的膜是脚间池外侧壁的一部分。1990年Vincentelli认为后交通动脉本身被它“自己”的蛛网膜封闭并拥有“自己”的脑池。1994年vinas认为颈内动脉池和后交通动脉池作为两个独立脑池存在于海绵窦和视神经之间,由liliequist膜、视交叉膜、后交通动脉膜、颈动脉膜、脉络膜前膜等限制。但是,随后的学者如Rhoton等对于颅内脑池与蛛网膜的研究中未曾提到后交通动脉池及相关蛛网膜。表明对后交通动脉池的存在及构成尚有争议,故本文通过尸头解剖对后交通动脉池及组成后交通动脉池的蛛网膜和周围脑池进行显微解剖观察。材料及方法福尔马林固定显微解剖用的成人尸头10例20侧。6例标本动脉红色乳胶灌注,静脉用蓝色乳胶灌注；4例标本动静脉均不行灌注。4例标本磨除颅底骨质,从颅底分离解剖颅底硬脑膜和蛛网膜显露后交通动脉池及其周围的蛛网膜和小梁结构。6例标本咬除额颞骨,剔除额颞叶脑组织,然后从上面观察PComA池及其周围的蛛网膜和小梁结构。结果PComA池作为一个独立脑池存在,出现率60%（6例12侧）。后交通动脉池的组成,①当存在后交通膜时前壁为后交通膜（6例12侧出现）；后壁为liliequist膜中脑叶附着于后交通动脉处；内壁为liliequist膜中脑叶和间脑叶发出的蛛网膜小梁和束带；外侧壁为颞叶内侧面蛛网膜和颈内动脉外侧膜；上壁为间脑底面；外上壁为脚膜；底壁为颅底蛛网膜。②当不存在后交通膜时（40%出现）,称之为颈内动脉-后交通动脉池,此时内侧壁为颈内动脉内侧膜和liliequist膜中脑叶和间脑叶发出的蛛网膜小梁和束带；前壁为颈动脉池的前壁,直回表面的蛛网膜；其余则与后交通动脉池的壁相同。后交通动脉池前方是颈内动脉（ICA）池出现率100%（20侧）,下外侧是动眼神经池100%出现（20侧）,内侧为脚间池出现率100%（10侧）,后外侧是环池出现率100%（20侧）；分隔颈内动脉池是后交通膜出现率60%（12侧）,分隔动眼神经池的是liliequist膜100%（10侧）出现,分隔脚间池是liliequist膜侧壁,分隔环池的是环中脑膜前部发出的蛛网膜小梁。结论当存在后交通膜时,前壁为后交通膜；后壁为liliequist膜中脑叶附着于后交通动脉处；内壁为liliequist膜中脑叶和间脑叶发出的蛛网膜小梁和束带；外侧壁为颞叶内侧面蛛网膜和颈内动脉外侧膜；上壁为间脑底面；外上壁为脚膜；底壁为颅底蛛网膜。当后交通膜缺如时,则后交通动脉池与颈动脉池合二为一。此时内侧壁为颈内动脉内侧膜和liliequist膜中脑叶和间脑叶发出的蛛网膜小梁和束带；前壁为颈动脉池的前壁,直回表面的蛛网膜；其余则与后交通动脉池的壁相同后交通动脉池前方是颈内动脉（ICA）池,下外侧是动眼神经池,内侧为脚间池,后外侧是环池；分隔颈内动脉池是后交通膜,分隔动眼神经池的是liliequist膜,分隔脚间池是liliequist膜侧壁,分隔环池的是环中脑膜前部发出的蛛网膜小梁。第二部分：后交通动脉瘤瘤体指向分型研究研究背景及目的颅内动脉瘤不管是命名还是分型,一般情况都根据载瘤动脉的部位和名称来确定,如颈内动脉眼动脉瘤、颈内动脉后交通动脉瘤。当然也存在不发生于动脉发出部位,如眼动脉和后交通动脉之间的颈内动脉瘤。动脉瘤的命名和分型目的是为了更好的指导临床诊断与治疗。而根据临床观察发现,后交通动脉瘤瘤体指向多种多样,而不管是介入栓塞还是开颅手术夹闭,都要参考动脉瘤的瘤体解剖特点,比如动脉瘤大小,形状,瘤体指向以及瘤体与周围结构的关系。1972年VanderArk对整个颈内动脉系统动脉瘤的分析中提到,后交通动脉瘤的35%指向后面,24%指向上方的小脑幕,13%指向内上。仅仅2%指向下内。1978年Pia同样对颈内动脉系统动脉瘤分型,指出后交通动脉区域动脉瘤根据动脉瘤与后交通和脉络膜前动脉的位置以及内、外、后等方位分为5型,1型是动脉瘤位于后交通前端的颈内动脉,2型是指位于后交通上的动脉瘤,3型是位于后交通动脉内侧颈内动脉上,4型位于后交通动脉和脉络膜前动脉之间且动脉瘤指向背侧后方；5型位于位于后交通动脉和脉络膜前动脉之间且动脉瘤指向内侧。显然pia分型是指后交通动脉周围区域动脉瘤的分型,非后交通动脉瘤分型。2010年时,de Aguiar根据颞叶和小脑幕的定位,胎儿型后循环出现的与否,动脉瘤大小与形态等三个参考因素对后交通动脉瘤分型,此分型达12种,种类繁多,解剖结构复杂难以直观描述,因此,我们拟从DSA影像学上进行后交通动脉瘤瘤体指向分型研究,并初步探讨瘤体指向的临床发生原理和临床意义。临床资料与影像测量方法收集于1999年至2010年10月11年期间南方医科大学南方医院神经外科所有经全脑血管数字减影造影术（DSA）诊断为后交通动脉瘤的住院患者,并对所有诊断为后交通动脉瘤患者的DSA检查进行分析,对动脉瘤瘤体指向并进行分型研究,归纳出后交通动脉瘤瘤体指向的类型和所占比例。对所有后交通动脉瘤的全脑血管数字减影造影片进行分析,并按照前后位和标准侧位以及结合三维旋转（3D）分析所有后交通动脉瘤瘤体指向。具体方法为；侧位片上,以后交通动脉起始点为基点（因为后交通动脉瘤发出部位靠近后交通动脉的颈内动脉动脉瘤）以前颅窝底平面为参考作平行线,于靠近动脉瘤起始部位画一与之相垂直的垂直线,形成一个直角坐标系,分成前、后、上、下4个象限,从侧位相得出后交通动脉瘤的位置。从前后位相,以双侧大脑前动脉走行为基准,画从后交通动脉瘤起始部位投影点与双侧大脑前动脉平行的垂直线,然后以后交通动脉瘤起始部位画一与垂直线垂直的水平线,建立直角坐标系,分成内、外、上、下四个象限,可以清晰得出后交通动脉瘤瘤体的位于那个象限内。结果1、从1999年元月至2010年10月截止,我科拥有完整DSA影像学资料的后交通动脉瘤为122人（共135个后交通动脉瘤）。2、后交通动脉动脉瘤瘤体指向分型（1）、Ⅰ型；瘤体指向后下方。此种类型最常见,本资料135个后交通动脉瘤种,占40.74%（55个）,此型动脉瘤从颈内动脉与后交通动脉瘤发出处发出,从侧位相、正位相结合三维旋转来看,动脉瘤瘤体单纯的指向正后下方,动脉瘤完整的位于颈内动脉池内。（2）、Ⅱ型：瘤体指向外后下方,本型后交通动脉瘤次常见,占33.33%（45个）与Ⅰ型相比,瘤体除了指向后下方外,还往外侧偏,瘤体与颞叶内侧面的蛛网膜粘连。（3）、Ⅲ型：瘤体指向内后下方,占7.41%（10个动脉瘤）,本型与Ⅱ型相对,在Ⅰ型的基础上,瘤体指向内侧,本型瘤体后交通动脉瘤较少,瘤体凸向视交叉池内。（4）Ⅳ型：瘤体指向后上方,本型占13.33%（18个）,可以分为正后上方,占38.89%（7个）,后上内侧11,11%（2个）,后上外侧,占50%（9个）三种子类型,分别称为Ⅳa,Ⅳb,Ⅳc.本型动脉瘤较少,瘤体指向复杂,尤其是指向内侧的。（5）Ⅴ型：瘤体指向前方,占5.19%（7个动脉瘤）,本型动脉瘤少见,理论上可分为前下方,前下外侧,前下内侧以及前上方,前上外侧,前上内侧方等6个子类型,不过,指向前方的样本量太少,无法细分。同时本型动脉瘤本身就少,故单独列瘤体指向前方。结论后交通动脉瘤通过全脑DSA片可以分为五型,Ⅰ型；瘤体指向后下方,Ⅱ型：瘤体指向外后下方,Ⅲ型：瘤体指向内后下方,Ⅳ型：瘤体指向后上方,可以分为Ⅳa,正后上方,Ⅳb,后上内侧,Ⅳc,后上外侧三种子类型；Ⅴ型：瘤体指向前方。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 第一部分 后交通动脉池及周围脑池与相关蛛网膜的显微解剖研究和临床意义
• 前言
• 1.1 脑膜、脑池的研究历史
• 1.2 后交通动脉池及相关蛛网膜的认识
• 参考文献
• 材料与方法
• 1.1 实验标本及器械
• 1.2 实验方法
• 结果
• 2.1 后交通动脉池其周围脑池显微解剖
• 2.2 组成后交通动脉池与周围相关的蛛网膜
• 讨论
• 3.1 后交通动脉池与周围脑池显微解剖
• 3.2 后交通动脉池及周围脑池与相关蛛网膜的显微解剖
• 3.3 后交通动脉池和周围脑池与相关蛛网膜的临床意义
• 结论
• 附图
• 第二部分 后交通动脉瘤瘤体指向分型研究
• 前言
• 参考文献
• 临床资料与影像测量方法
• 1.1 临床资料影
• 1.2 影像测量方法
• 结果
• 2.1 一般信息
• 2.2 全脑血管造影数字减影（DSA）结果
• 讨论
• 3.1 后交通动脉瘤
• 3.2 后交通动脉瘤DSA分析
• 结论
• 参考文献
• 攻读学位期间发表的论文
• 致谢
• 统计学审稿证明