齐杰1徐慧高2
（1蚌埠医学院附属连云港医院江苏连云港222023）
（2连云港市第二人民院口腔科江苏连云港222023）
【摘要】目的探讨发生于口腔颌面部神经内分泌癌的诊断与治疗。方法报告1例原发于腭后部的神经内分泌癌患者的病史,肿瘤组织的病理免疫组化表达及治疗过程，并结合国内外有关文献对其进行回顾性分析。结果该患者确诊后经手术与放疗后，术后5个月出现骨髓转移，不足6个月死亡。结论腭后部神经内分泌癌罕见，但恶性度极高，尤其是原发性神经内分泌，术后易出现复发及远处转移，免疫组化在该病的诊断和鉴别诊断中具有重要价值。确诊需通过免疫组化。
【关键词】神经内分泌癌免疫组化骨转移
【中图分类号】R730.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）28-0012-02
原发于颌面部的神经内分泌癌是一种罕见的恶性肿瘤，组织学上与其他小细胞恶性肿瘤不易区分，作者对近期诊疗的一例病例通过临床及病理分析并结合国内外文献复习，报告如下：
1.临床病例资料
患者，男性，60岁，2012年1月因“左侧腭后部疼痛性肿物半年”入住江苏省连云港市第二人民医院口腔科，住院号：50028178。入院检查：颜面部对称无畸形，张口度正常，咬合关系可，左侧腭后部见一4.0cm×5.0cm大小肿物，表面呈菜花状，基底部浸润，质硬，固定，压痛（+）；唇舌无麻木，舌体运动自如；左颌下区扪及肿大淋巴结一枚，大小为1.0cm×1.2cm，质地偏硬，活动度差，压痛（-）。右侧颌下区及颈部未及异常肿大。CT示左侧上腭后方及左口咽部旁不规则团块状影，密度欠均，有轻度强化，行肿物穿刺病理免疫组化检查示低分化神经内分泌癌。入院后完善相关检查，全麻下行左侧颈功能性淋巴结清扫术+左腭后部肿物扩大切除+左软腭缺损补片修补术，切下来大小肿块，分区予检。手术中见肿物侵及部分磨牙和骨质，拔除部分磨牙，去除部分病变骨质，止血，脱细胞异体真皮覆盖上腭创面。术后半个月行放射治疗，四十天内放疗28次，剂量从30Gy至56Gy逐渐增大，治疗过程中患者有口腔，下咽疼痛，考虑放射性粘膜损伤，给予消炎，激素对症治疗。
2.结果
2.1病理免疫组化结果：腭后部神经内分泌癌，低分化，肿瘤紧靠颊侧切缘，软腭切缘未见癌组织，颌下腺未见癌侵犯，角淋巴结（1/6）见癌转移，余淋巴结无转移。免疫标记EMA（+++）；CK（pan）+++；cgA(++）；syn(+++)；Ki-6790%+。
图1：原发性神经内分泌癌，肿瘤细胞呈团块状结构排列，肿瘤细胞大小形态一致，细胞排列紊乱，细胞棱呈圆形.染色质粗糙，核仁较小。(HEx400)。
2.2治疗结果及预后：患者入院后行手术切除+放射治疗。术后五个月，发现皮肤淤血瘀斑来院就诊，血常规示血小板为20×109/L，骨髓常规涂片检查：全片呈现大量成片成团的不规则的异型细胞，骨髓内粒、红、巨三系受损，血小板散在少见，诊断为口腔内神经内分泌癌骨髓转移。患者放弃进一步治疗，后电话随诊，患者于2012年7月2日死于恶病质。
3、讨论
3.1颌面部神经内分泌癌的表现与诊断
颌面部神经内分泌癌，无论是原发的还是转移的都不多见，该病多发于中老年人，肿瘤常侵犯血管[2:4:5]。所见报道显示：肿瘤生长快、表现为有光泽的暗红色皮内结节，可见表面毛细血管扩张、坚硬，无压痛，直径在0.5cm～5.0cm不等。此肿瘤远处转移、局部淋巴结侵犯和局部复发的发生率较高，在神经内分泌细胞癌病例中50%表现为侵袭性肿瘤并伴有区域淋巴结转移，还可有远处转移，受累部位多是肺、肝和骨，约1/3有局部复发，治疗和预后差[7]。
免疫组化及电镜技术相结合对于神经内分泌肿瘤诊断和鉴别诊断很重要。神经内分泌癌组织学表现对其临床进展无预测价值，光镜下可见肿瘤由具有相同细胞核和细胞质的小圆细胞构成，有丝分裂相少见，肿瘤细胞成片或形成不规则小梁向下伸入皮下组织，胞浆少，但可见为一薄的嗜酸性圈，细胞核圆且有小囊，有典型的小颗粒染色质和多个核仁，有时可见侵及筋膜和肌肉及真皮的淋巴结和血管[1:3]。
由于神经内分泌癌临床表现及组织学均缺乏特异性,所以最终诊断需依赖于组织学、免疫组化和电镜观察,免疫组化在该病的诊断和鉴别诊断中具有重要价值：（1）镜下瘤细胞具有神经内分泌癌的特点:细胞小,大小较一致,呈巢索状排列,间质少,富于血管；（2）免疫组化显示低分子量CK阳性,EMA、cgA及Syn等均可呈阳性；（3）电镜下可见瘤细胞胞质中有神经内分泌颗粒。
复习文献资料显示，无论发生于口内还是口外的神经内分泌细胞癌都同皮肤肿瘤一样具有侵袭性，在报道的病例中多有区域淋巴结或远处转移，大部分人死于此病[9:10]。该病治疗原则与其他恶性肿瘤类似，包括广泛切除原发灶并同时进行颈淋巴结组织清扫术，广泛切除局部病变至边缘阴性，范围在距肿瘤边缘2.5cm～3.0cm[4:8:12-13]。术后原发部位和已有淋巴结转移区域放疗是有益的,临床研究报道约10%-30%的病人发现区域淋巴结受累，如果触及肿大的局部淋巴结，应进行淋巴结活检，必要时进行原发病变引流区域的淋巴结清扫术或预防性淋巴结清扫术[12]。
单独用手术治疗复发率较高，放射治疗对控制局部复发和淋巴结切除手术后巩固治疗效果是有益的，有文献报道认为神经内分泌细胞癌是对放射高度敏感的肿瘤，放射剂量与鳞状细胞癌治疗相似，约为35～60Gy[9:10]。也有报道认为化疗有效，对于神经内分泌癌是否进行化疗及什么时间进行化疗，目前尚有争议[11]。
神经内分泌癌术后局部复发率较高，据文献报道约为40%～65%，平均复发时间3个月～5个月，45%的病人有区域淋巴结转移，20%的病人有内脏转移和骨髓转移。在局部没有复发的病人中约65%有淋巴结转移，而在局部有复发的病人中89%出现淋巴结转移[4:5]。在确定存在淋巴结转移的病人中1/3有内脏或骨髓转移，从确诊到死亡时间平均为3个月。因此，对神经内分泌癌的病人要特别重视术后随访，最好术后半年内每月1次，随后2年每2个月-3个月1次，以后每年1次。
3.2免疫组化在诊断神经内分泌中的价值
在常规染色的组织学切片上发现小细胞未分化癌或类癌的图像，或者在非内分泌肿瘤组织中有大量神经内分泌细胞分化者可初步考虑经内分泌癌的诊断，利用免疫组化方法及电镜观察有助于明确诊断及其他癌瘤的鉴别诊断，包括恶性淋巴瘤、恶性黑素瘤、类癌、汗腺癌或神经母细胞瘤[1:3:6-8]。
参考文献
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